Особые ситуации

1. Несчастные случаи

Жертве травмы должна быть проведена стандартная «АВС» - реанимация. Когда вероятен перелом шейных позвонков, нужно обязательно избегать дальнейших повреждений при поворотах и наклонах головы, следует опасаться любых ее движений. Необходимо произвести иммобилизацию шейного отдела позвоночника так быстро, как это возможно. Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен:

• (а) у любых пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц, сопровождающимися потерей со­знания или

• (Ь) у больных, спина которых была подвергнута неожидан­ным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобиль­ной катастрофой.

2. Гипотермия

Гипотермия устанавливается при внутренней температуре тела 35 °С и меньше. Тяжелая гипотермия наблюдается, когда температура тела падает ниже 32 °С. При этой температуре тела обычно наблюда­ется синусовая брадикардия, инверсия зубца Т, удлинение интервала Q-T и острый подъем QRS-ST, что, безусловно, приводит к желудочко­вой эктопии и фибрилляции желудочков. Врач должен использовать клинические показатели при проведении реанимации пациентов с ги­потермией.

ТЕРАПИЯ: Лечение гипотермии

1. Если пациент с гипотермией не дышит, необходимо начать искус­ственное дыхание.

2. Закрытый массаж сердца показан у пациентов с отсутствием пульса, находящихся без монитора.

3. ЭКГ-мониторинг имеет принципиальное значение, потому что периферический пульс может быть труднодоступен для пальпации.

4. В ОРИТ согревание тела дополняют инвазивными мерами, вклю­чающими эндотрахеальную интубацию, ИВЛ нагретыми и увлаж­ненными газами, перитонеальным диализом нагретым диализа­том, торакотомией и орошением сердца теплыми жидкостями или экстракорпоральным согреванием крови с частичным вспомога­тельным обходным кровообращением.

5. Дефибрилляция миокарда обычно невозможна, пока пациент не согрет до 32 °С. Если СЛР уже начата, ее необходимо продол­жать, несмотря на то, что пациент уже нагрет до температуры больше, чем 32 °С.

ТЕРАПИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ

Условия, при которых снижен порог для возникновения фибрил­ляции желудочков:

• гипоксия;

• гиперкапния;

• ишемия миокарда;

• гипотермия;

• метаболический ацидоз;

• нарушения обмена натрия, калия, кальция, магния.

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия — не­типичные для детей виды остановки кровообращения. Желудочко­вая аритмия более часто встречается у подростков и пациентов с врожденными заболеваниями сердца. Если все же наблюдается желудочковая фибрилляция, необходимо попытаться сделать де­фибрилляцию как можно скорее.

Показаниями к проведению дефибрилляции и электрической кардиоверсии у детей являются фибрилляция желудочков и желудочко­вая тахикардия.

При проведении дефибрилляции необходимо соблюдать следую­щие правила:

1. Все разряды должны осуществляться во время выдоха - это снижает трансторакальное сопротивление на 15-20%.

2. Во время каждого из разрядов все участвующие в реанимационных мероприятиях, за исключением выполняющего электрическую дефибрилляцию (ЭДС), должны отойти от больного.

3. Металлические пластины электродов дефибриллятора необходи­мо смазать электродным гелем (кремом) или использовать про­кладки, смоченные раствором электролита.

4. Один электрод устанавливают в области второго межреберья справа от грудины, другой - в области верхушки сердца.

5. Не следует проводить электрическую дефибрилляцию на фоне аси­столии.

Если время, прошедшее с мо­мента остановки сердца, неизвестно, то в качестве первой меры рекомендуют начать СЛР и выполнять ее в течение, по крайней мере, 2 мин, прежде чем сделать попытку дефибрилляции. Это необходимо для того, чтобы предварительно улучшить кислотно-основное состояние и насыщение крови кислородом.

Для успеха дефибрилляции важен правильный размер электрода и его расположение. Для наружной дефибрилляции используют два электрода трех размеров: 13 см в диаметре для взрослых, 8 см — для детей старшего возраста, 4,5 см — для грудных детей. Один электрод размещают справа над грудиной ниже ключицы, другой располагают несколько ниже и левее левого соска.

Электрическая дефибрилляция является методом выбора тера­пии при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикар­дии, когда пульса нет и пациент в коматозном состоянии. При первой попытке дефибрилляции у ребенка используют ток мощностью 2 Дж/кг. Если эта попытка не эффективна, вторую и третью попытки делают немедленно, увеличивая вдвое начальную дозу. Если и эти попытки также безуспешны, тогда продолжают СЛР, применяют адреналин и вводят натрия гидрокарбонат, если метаболический ацидоз под­твержден лабораторно или если продолжительность останов­ки сердца требует его введения. Четвертую попытку дефибрилляции проводят с условием, что установлен­ные дозы используемой энергии не превышают 360 Дж у взрослых и 4 Дж/кг — у детей. При повторных фибрилля­циях желудочков могут быть применены кордарон, лидокаин, бретилат или прокаинамид.

Как и у взрослых, дефибрилляция проводится сериями из трех разрядов. Первый разряд назначается из расчета 2 Дж/Кг, все последующие – 4 Дж/Кг. При неэффективности первой серии из трех разрядов, назначается кордарон 5 мг/кг, либо лидокаин 1,5 мг/кг. Серии из трех разрядов повторябтся каждые 3 минуты, вплоть до восстановления ритма, или прекращения СЛР.

Дефибрилляция на открытой грудной клетке

Чтобы выполнить дефибрилляцию на открытой грудной клетке, используют мощность энергии 5-20 Дж, начиная с нижнего уровня. Электроды, прикладываемые непосредственно к сердцу, должны иметь диаметр 6 см для взрослых, 4 см — для детей старшего возраста и 2 см — для грудных детей. Ручки электродов должны быть изолированы.

Следует помнить, что в 80% случаев механизмом остановки сердечной деятельности у детей является асистолия, применение дефибрилляции при которой является вредным. Поэтому электродефебрилляция в педиатрической практике показана лишь при возможности электрокардиографического мониторинга и как рутинное мероприятие – не применяется