Патогенез гемобластозов:

• системность поражения, обусловленная ранним метастазированием в органы кроветворения;

• угнетение нормального кроветворения и в первую очередь ростка, послужившего источником опухоли;

• диссеминация лейкозных клеток (даже на самых ранних стадиях);

• клоновое происхождение лейкозов (потомство одной мутировавшей клетки, несут в себе признаки первично мутированной клетки);

• опухолевая прогрессия:

а) моноклоновая и поликлоновая стадии

б) угнетение нормального ростка кроветворения

в) качественное изменение клетки при переходе в поликлоновую стадию

г) метастазирование в некроветворные органы

д) качественно новый этап опухолевой прогрессии – появление устойчивости к цитостатической терапии (это значит появление новой прогрессии, нового клона).

Клинико-гематологические проявления гемобласозов:

Развернутая клиническая картина гемобластозов складывается из 4 основных синдромов:

1. Гиперпластического (увеличение лимфоузлов (в том числе в средостении, что нередко протекает с синдромом сдавления: одышкой, синюшностью, отечностью шеи и грудной клетки, набуханием и пульсацией сосудов), печени, селезенки, миндалин, гиперплазия десен с язвеннонекротическими изменениями (прогностически неблагоприятный признак), язвеннонекротические изменения в полости рта, кожные лейкозные инфильтраты – лейкемиды (необходимо дифференцировать с от неспецифических, выявляемых при аллергических (лекарственных) дерматитах, инфекционновоспалительных), инфильтрация легких, сердца).

2. Анемического (лейкозная гиперплазия и инфильтрация костного мозга приводят к угнетению нормального кроветворения, в результате развивается анемия и тромбоцитопения).

3. Геморрагического (снижение уровня тромбоцитов, ДВСсиндром). Именно резкая тромбоцитопения служит основной причиной геморрагий, интенсивность которых весьма вариабельна: от мелкоточечных и мелкопятнистых единичных высыпаний на коже до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений – носовых, маточных, желудочнокишечных, почечных, мозговых и др. )

4. Интоксикационного (лихорадка неправильного типа, адинамия, слабость, заторможенность или, наоборот, повышенная возбудимость и эмоциональная неустойчивость, нарушение сна, потеря аппетита, тахикардия, тяжесть в голове, боли в мышцах и костях).

Диагностика и дифференциальный диагноз гемобластозов:

Диагноз острого лейкоза впервые был поставлен русскими и немецкими врачами К. Славянским (1867) и E. Freidreich (1857), B. Kussner (1876), которые сообщили о быстро прогрессирующем (длительностью менее 3 недель) течении лейкозного процесса с обширными геморрагическими проявлениями, язвеннонекротическими поражениями слизистых оболочек полости рта, тяжелой интоксикацией, высокой лихорадкой, незначительным увеличением печени и селезенки. Однако эти сообщения были встречены весьма сдержанно: коллеги приписывали быстрый исход заболевания присоединившемуся к хроническому лейкозу инфекционному процессу. Лишь в 1889 г. после анализа W. Epstein одного личного и 16 описанных другими авторами наблюдений острого течения лейкоза острый лейкоз был признан самостоятельной нозологической формой. В дальнейшем в соответствии с развитием морфологических методов исследования термины «острый» и «хронический» лейкоз стали отражать не временные, а цитоморфологические отличия. Все лейкозы делятся на острые (субстрат опухоли составляют молодые, бластные клетки) и хронические (субстрат этих лейкозов составляют морфологически зрелые клетки).

Диагностика гемобластозов основывается на морфологических, цитохимических и иммунологических методах (исследование общего анализа крови и костного мозга, реже - пунктата лимфоузла, печени, селезенки).

Обязательное динамическое исследование крови необходимо производить во всех случаях рефрактерных к лечению рецидивирующих ангин, респираторных заболеваний, гриппа, особенно если эти заболевания сопровождаются геморрагическими проявлениями, лимфоаденопатией, а также все случаи гиперпластических гингивитов и лимфоаденопатий и лимфаденитов. В последнем случае без предварительного исследования крови нельзя проводить физиотерапевтическое лечение, что может принести несомненный вред больному. При нечетких изменениях в анализах крови (тенденция к анемии и тромбоцитопении, абсолютный лимфоцитоз, увеличение или уменьшение числа лейкоцитов, особенно если эти отклонения нарастают при динамическом исследовании) необходимо производить стернальную пункцию (хранение первичных пунктатов костного мозга или мазка периферической крови должно быть незыблемым правилом курирования больных острым лейкозом!). В тех случаях, когда исследование пунктата костного мозга не позволяет установить точный диагноз, необходимо производить гистологическое исследование костного мозга, полученного методом трепанобиопсии. Обнаружение диффузной или крупноочаговой бластной инфильтрации при нарушении нормальных соотношений ростков кроветворения, угнетение нормального гемопоэза, рассасывание кости подтверждают диагноз острого лейкоза. Выявление отдельных бластных элементов или их единичных очагов при сохранении деятельности костного мозга и невысокого процента бластов в миелограмме может носить реактивный характер (т. н. «лейкемоидные реакции»). В таких случаях необходимо детально обследовать больного, повторяя исследование крови, а при необходимости – стернальные пункции и трепанобиопсии.

Диагноз ОЛ считается подтвержденным при наличии в костном мозге более 30% бластных клеток. В клиническом анализе крови у таких больных как правило выявляется анемия, тромбоцитопения, изменение количества лейкоцитов (повышение или снижение), наличие бластных клеток с лейкемическим зиянием также.

При постановке диагноза ОЛ, особенно его лейкопенических и алейкемических форм, дифференциальную диагностику чаще приходится проводить с агранулоцитозами, гипопластическими анемиями, неспецифическими полиаденитами, системными заболеваниями соединительной ткани, инфекционным мононуклеозом и др.

Агранулоцитозы не сопровождаются бластной трансформацией костного мозга, при них не выявляется редукция красного ростка кроветворения, имеется достаточное число мегакариоцитов; геморрагический синдром отмечается редко, не бывает увеличения селезенки.

Гипопластические анемии не протекают с увеличением лимфатических узлов и селезенки. В пунктате костного мозга процент бластных клеток обычно нормальный. Важное значение для диагностики имеет трепанобиопсия: преобладание в трепанате жировой ткани говорит о наличии гипопластической анемии.

При неспецифических полиаденитах и заболеваниях соединительной ткани, аутоиммунных гепатитах нередко наблюдаются изменения в гемограмме: колебания числа лейкоцитов, нейтропения, тромбоцитопения, иногда – анемия; в пунктате костного мозга процент бластных клеток изредка повышен до 1020%. В таких случаях необходимы трепанобиопсия крыла подвздошной кости и повторные исследования гемои миелограммы.

Иногда первым проявлением ОЛЛ является высокая эозинофилия. В таких случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с паразитарными инвазиями и гиперэозинофильным синдромом.

Клиническая картина при инфекционном мононуклеозе очень сходна с симптоматикой острого лейкоза: острое начало, лихорадка, некротическая ангина, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, лейкоцитоз с наличием мононуклеаров в гемограмме. Отсутствие анемического и геморрагического синдромов, увеличение лимфатических узлов по заднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы и их болезненность, что характерно для инфекционного мононуклеоза, говорят о доброкачественности процесса. Морфологические критерии достаточно четкие: вместо бластных клеток в гемограмме обнаруживается 6070% мононуклеаров, большинство из которых составляют средне и широкопротоплазменные лимфоциты, увеличено количество моноцитов, тромбоцитопения отсутствует.

Значительные сложности могут быть при проведении дифференциальной диагностики между ОЛ и хроническим миелолейкозом (ХМЛ), дебютирующим бластным кризом. Клиническая симптоматика, гемо и миелограмма не дают опорных моментов для диагностики. В таких ситуациях большую помощь может оказать исследование хромосом. Выявление Филадельфийской хромосомы, которая обнаруживается и при достижении ремиссии, свидетельствует о ХМЛ. В клинической практике описанная дифференциация желательна, но не необходима, поскольку тактика лечения в обоих случаях полностью идентична – интенсивная полихимиотерапия.

Полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) также относится к миелопролиферативным опухолевым поражениям костного мозга, а именно – клеткипредшественницы миелопоэза без существенного нарушения процесса дифференцировки. В начальной стадии заболевания отмечается преимущественное разрастание эритроидной ткани, а затем в гиперпластический процесс вовлекаются лейко и тромбоцитопоэз, что является основанием для правильного названия заболевания полицитемия, а не эритремия. Заболевание описано впервые Вакезом в 1892 г. В течении заболевания выделяют 3 стадии. В начальной стадии эритремия развивается медленно и незаметно. Могут быть жалобы на небольшие головные боли, гиперемия лица, инъецированность сосудов конъюнктивы, показатели крови на верхней границе нормы. В развернутой стадии заболевания нарастают жалобы на головные боли, боли в области сердца, в костях, десневые кровотечения, кожный зуд. Характерны тромбозы и геморрагии, увеличение печени и селезенки, повышение артериального давления. Со стороны ЦНС наблюдаются функциональные (бессонница, эмоциональная лабильность, заторможенность, снижение памяти и умственной работоспособности) и органические изменения, обусловленные замедлением тока крови и повышением ее вязкости, что приводит к гипоксии мозга, а также к тромбозам сосудов.

Содержание гемоглобина в крови колеблется в пределах 68х10¹²/л и больше, нередко повышается уровень тромбоцитов крови до 600х10⁹/л и больше, иногда повышается и количество лейкоцитов в крови. СОЭ замедляется, повышается гематокритное число. В терминальной стадии может развиться миелофиброз, сопровождающийся снижением показателей крови, развитием анемии. В некоторых случаях может быть исход острый или хронический миелолейкоз.