- •Кафедра внутренних болезней № 2
- •Этиология.
- •Патогенез.
- •Морфологические изменения.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика.
- •Лечение
- •Ориентировочные схемы лечения:
- •Митральные и аортальные пороки сердца
- •Классификация приобретенных пороков сердца
- •Митральный стеноз
- •Этиология
- •Клиника
- •Инструментальные исследования
- •Классификация развития стадий мс
- •Лечение
- •Недостаточность митрального клапана этиология
- •Клиника
- •Инструментальные исследования
- •Пролабирование митрального клапана
- •Клиника
- •Инструментальные исследования
- •Лечение митральной недостаточности
- •Сужение устья аорты (аортальный стеноз). Этиология:
- •Клиника
- •Инструментальные методы
- •Недостаточность клапана аорты этиология:
- •Клиника
- •Инструментальные исследования
- •Недостаточность трехстворчатого клапана
- •Формулировка диагноза. Номеклатура приобретенных пороков сердца.
- •Примеры формулировки диагноза.
- •Артериальные гипертензии
- •Классификация артериальной гипертензии (принятая в республике беларусь на 4-ом съезде кардиологов 12. 10. 00.)
- •Терминология:
- •Классификация аг по уровню ад:
- •Факторы, влияющие на прогноз.
- •Стратификация риска и прогноз:
- •Формулировки диагноза:
- •Общие замечания
- •Этиологические факторы.
- •Клинические симптомы
- •Клинические варианты
- •Диагностика лабораторные данные
- •Инструментальные исследования
- •Программа обследования
- •Гипертонический криз.
- •Классификация гипертонических кризов
- •Диагностические критерии
- •Программа обследования
- •Лечение артериальной гипертензии
- •Симптоматические артериальные гипертензии
- •Основные виды симптоматических артериальных гипертензий
- •Острый диффузный гломерулонефрит
- •Подострый злокачественный гломерулонефрит
- •Нефропатия беременных
- •Хронический пиелонефрит
- •Аномалии почек
- •Вазорепальные артериальные гипертензии
- •Фибромышечная дисплазия
- •Врожденные пороки развития почечных артерий
- •Эндокринные артериальные гипертензии
- •Гемодинамические гипертензии:
- •Нейрогенные гипертензии:
- •Лекарственные гипертензии:
- •Диагностические критерии и классификация инфаркта миокарда
- •Электрокардиографические критерии.
- •Биохимические критерии
- •Формулировка диагноза им
- •Дифференциальная диагностика им
- •Осложнения
- •Лечение им
- •Неревматические миокардиты.
- •Этиология:
- •Идиопатический миокардит абрамова- фидлера.
- •Классификация по н. Р. Павлову 1982г.
- •Легкая форма
- •Среднетяжелая форма:
- •Тяжелая форма
- •Диагностические критерии
- •Лечение
- •Инфекционный эндокардит
- •Патогенез
- •Варианты течення иэ:
- •Патогенетические стадии:
- •Клиника иэ
- •Хронические заболевания кишечника
- •Микрофлора кишечника
- •Содержание микрофлоры кишечника в норме
- •Микроэкологические нарушения кишечника и их клинико-патогенетическое значение.
- •Классификация дисбактериозов.
- •Синдром раздраженного кишечника
- •Язвенная болезнь
- •Концепция этиопатогенеза язвенной болезни.
- •Генетические маркеры язвенной болезни и их диагностическое значение.
- •Классификация язвенной болезни
- •Формулировка диагноза язвенной болезни.
- •Клиническая картина язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
- •Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
- •Лечение инфекции Helicobacter pylori
- •Схемы использования в качестве антисекреторного препарата блокаторов h2-рецепторов гистамина
- •Правила применения антигеликобактерной терапии:
- •Хронический гастрит
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Эрадикация Нр.
- •Поверхностный гастрит
- •Атрофический гастрит
- •Дисплазия и метаплазия желудочного эпителия
- •Эрозивный гастрит
- •Гипертрофический гастрит
- •Гигантский гипертрофический гастрит
- •Ригидный антральный гастрит
- •Рефлюкс-гастрит
- •Особенности антрального и диффузного гастрита.
- •Дифференциальный диагноз хронического гастрита и язвенной патологии, рака желудка.
- •Классификация хронического гастрита
- •Классификация хронического гастрита (Хьюстонская модификация)
- •Классификация с. М. Рысса, ю. И. Фишзон-Рысс (1974), а. Л. Гребенева (1981).
- •Формулировка диагноза хронического гастрита.
- •Лечение хронического гастрита
- •Хронический гепатит этиология
- •Вирусные гепатиты группы gb (gbv)
- •Патогенез хронического гепатита
- •Классификация хронического гепатита
- •Существующая номенклатура хронического гепатита.
- •Классификация хронического вирусного гепатита на патогенетической основе
- •Морфологические неспецифические маркеры хронического гепатита в и с
- •Хронический аутоиммунный гепатит
- •Хронический лекарственный гепатит
- •Хронический криптогенный гепатит
- •Определение степени тяжести гепатита
- •Индекс гистологической активности (ига) процесса и диагноз хронического гепатита
- •Стадии хронического гепатита
- •Полуколичественная система учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита (по V. Desmet и соавт. , 1994)
- •Диагностика
- •Лечение больных хроническим гепатитом
- •Цирроз печени
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация циррозов печени.
- •Клиника цирроза печени
- •Стадии цирроза печени.
- •Лечение цирроза печени
- •Портальная гипертензия
- •Препараты, применяемые для остановки кровотечений в остром периоде
- •Препараты, применяемые для предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
- •Препараты других фармакологических групп
- •Лечение стойкого асцита (по с. Д. Подымовой, 1996)
- •Прогноз при циррозе печени
- •Желчно-каменная болезнь (жкб или холелитиаз). Хронический калькулезный и некалькулезный холециститы.
- •Этиопатогенез.
- •Патогенетическая классификация холелитиаза.
- •Классификация хронического холецистита (по а. М. Ногаллеру, я. С. Циммерману, в. А. Галкину)
- •Международная классификация заболеваний и причин смерти 10-го пересмотра
- •Клиническая картина.
- •Инструментальная диагностика.
- •Лечение жкб и хронического холецистита.
- •Показаниями для проведения хенотерапии являются:
- •Противопоказания для хенотерапии:
- •Возможности профилактики холелитиаза. Факторы риска развития холелитиаза делятся на:
- •Втэ при холециститах.
- •Диспансерное наблюдение.
- •Хронический гепатит (хг), гепатозы, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация. Болезни печени к70-к77 (мкб-10)
- •Классификация хг.
- •Цирроз печени ( цп).
- •Классификация цп.
- •Этиопатогенез.
- •Клиническая картина цп.
- •Лечение.
- •Основные направления в терапии синдрома пг:
- •Хронический холецистит этиопатогенез
- •Симптомы холецистита
- •Лечение
- •Острый и хронический пиелонефрит
- •Эпидемиология
- •Этиопатогенез
- •Классификация
- •Клинические формы:
- •Патоморфология
- •Клиническая картина.
- •Диагностика
- •Лечение.
- •Профилактика пиелонефрита.
- •Диспансерное наблюдение больных пиелонефритом.
- •Острые и хронические гломерулонефриты
- •Острый диффузный гломерулонефрит
- •Этиология огн
- •Доказательства стрептококковой этиологии огн:
- •Вирусная теория огн:
- •Неинфекционные причины огн:
- •Аргументы в пользу роли аллергии в генезе гломерулонефрита:
- •Инфекционно-аллергическая теория развития огн.
- •Патогенез
- •Клиническая картина огн
- •В клинической картине огн можно выделить 4 синдрома:
- •Осложнения огн
- •Диффузный хронический гломерулонефрит этиология и патогенез.
- •Какие же факторы способствуют переходу огн в хгн.
- •Некоторые вопросы клиники хгн
- •Латентная форма хронического гломенулонефрита.
- •Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита
- •Нефротическая форма хронического гломерулонефрита
- •Смешанная форма хронического гломерулонефрита
- •Гематурическая форма хронического гломерулнефрита
- •Дифференциальная диагностика хронического гломерулонефрита
- •Латентную форму хгн:
- •Гпертоническую форму хгн:
- •Гематурическую форму хгн:
- •Нефротическая форма:
- •Смешанная форма хгн:
- •Лечение гломерулонефрита
- •Вопросы диеты.
- •Этиологическое лечение.
- •Патогенетическая терапия.
- •Глюкокортикоиды.
- •Цитостатики.
- •Антикоагулянты
- •Комбинированная терапия
- •Нестероидные противовоспалительные препараты
- •Симптоматическая терапия
- •Лечение отеков
- •Анемический синдром
- •Железодефицитная анемия
- •Клинические проявления
- •Лабораторные признаки железодефицитной анемии
- •Лечение железодефицитной анемии
- •Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь
- •Лечение жда с помощью парентеральных препаратов железа
- •Профилактика развития жда
- •Анемии, связанные с нарушением синтеза днк и рнк (мегалобластные)
- •Этиология и патогенез
- •Причины дефицита фолиевой кислоты (Анемия развивается в течение нескольких месяцев)
- •Клинические проявления при витамин в12дефицитной анемии:
- •Лабораторная диагностика мегалобластных анемий
- •Гемолитические анемии (анемии вследствие повышенного кроворазрушения) классификация
- •Общие клинические и лабораторные проявления всех гемолитических анемий
- •Лечение гемолитического криза
- •Некоторые частные особенности различных гемолитических анемий
- •Лечение:
- •Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. (болезнь Маркиафавы-Микели)
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Апластическая анемия (панмиелофтиз, болезнь Эрлиха, болезнь стволовых клеток)
- •Этиология
- •Патогенез апластической анемии
- •Классификация апластической анемии:
- •Клинико-лабораторные проявления
- •Лечение больных апластической анемией
- •Анемия при хронических заболеваниях
- •Гемобластозы
- •Классификация гемобластозов
- •Согласно мкб 10 выделяют:
- •Этиология гемобластозов:
- •Патогенез гемобластозов:
- •Клинико-гематологические проявления гемобласозов:
- •Диагностика и дифференциальный диагноз гемобластозов:
- •Парапротеинемические гемобластозы. Миеломная болезнь
- •Макроглобулинемический гемобластоз
- •Болезнь тяжёлых цепей
- •Лимфогранулематоз.
- •Неходжкинские лимфомы.
- •Лечение гемобластозов:
- •Диспансеризация больных гемобластозами.
- •Содержание:
Варианты течення иэ:
Острый - заболевание длительностью до 2-х месяцев, обычно возникающее как осложнение сепсиса (хирургического, гинекологического, урологического), иньекций и инвазивных лечебно-диагностических манипуляций.
Подострый - длительность более 2-х месяцев, с наличием внутрисердечного (внутриартериального) инфекционного очага, приводящего к септицем, эмболиям, иммунным изменениям (васкулиты, гломерулонефриты и др. ).
Хрониеский рецидивнрующий и латентный:
рецидивирущий - длительность клинических проявлений свыше 1, 5 лет; латентный - без клиничиских проявлений, диагностируется по наличию приобретенного порока сердца.
С точки зрения ряда авторов две последние формы выделять нецелесообразно, так как они, как правило, обусловлены несвоевременной диагностикой или неоправданно длительной консервативной терапией.
Этиологический вариант - в зависимости от инфекционного агента: обусловленный стрептококками, энтерококками, стафилококками, грам(-) флорой, анаэробами, бактериальными коалициями, грибами, вирусами, гистоплазмами, аспергиллами, вирусами Коксакн и др.
Клинические формы ИЭ: активный (обострение), неактивный
Степень акт-ти Признаки |
Первая (I) |
Вторая (П) |
Третья (III) |
Гипертермия |
Зб, 5-37, 5°С |
37, 5-37, 8°С |
38-40°С |
Ознобы |
Отсутствуют |
Познабливание |
Потрясающие |
Гемоглобин |
120-150 г/л |
120-110 г/л |
110-90 г/л |
СОЭ |
10-20 мм |
20-40 мм |
Более 40 мм |
Патогенетические стадии:
1. Инфекционно-токсическая (бактериемия и формирование микробно-тромботических вегетаций);
2. Иммунновоспалительная (клиника повреждения внутренних органов: гломерулонефрит, васкулит, миокардит);
3. Дистрофическая (необратимые поражения органом с
неэффективностью лечения (ХПН, миокардиодистрофия с
недостаточностью кровообращения).
Клиника иэ
отличается многообразием симптомов, что предопределяет трудности диагностики, В 1885 г. W. Оs1еr писал: «имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем злокачественный эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти». Прошло 100 лет. По данным современной литературы 87% больных поступают в стационар с неправильным диагнозом и средние сроки установления диагноза составляют 2-3 месяца.
ИЭ может начаться остро с появления высокой лихорадки, ознобов, профузных потоотделений, тяжелой обвщей интоксниации. Такое начало типично для ИЭ, обусловленного высоковирулентной микрофлорой: стафилококками, энтерококками и грам(-) бактериями. Начало заболевания в форме прогрессирующей сердечной недостаточности отмечается при вторичных ИЭ на фоне порока. Первыми признаками ИЭ могут быть эмболии в сосуды головного мозга. Наиболее частым и ранним симптомом ИЭ является лихорадка, которая встречается у 90-95% больных. Характер ее может быть разнообразным: от субфебриллитета, до постоянной гектической. Лихорадка может отсутствовать при тяжелой сердечной недостаточности, у больных с диффузным гломерулонефритом и ОПН, у пациентов пожилого и старческого возраста.
Важнейшими в диагностическом плане являются изменения со стороны сердца. Наиболее часто поражается аортальный клапан. Аускультативно - систолический шум по правому краю грудины и в V точке. В динамике может появиться нежный протодиастолниеский шум в V точке и на аорте, усиливающийся в вертикальном положении больного и на левом боку. Второй тон над аортой ослабевает, снижается диастолическое АД. Вторым по частоте при ИЭ поражается митральный клапан. Аускультативно: систолический шум над клапаном, с постепенным нарастанием его интенсивности и ослаблением первого тона сердца. Поражение трикуспидального клапана чаще наблюдается у наркоманов. Диагностическое значение имеет появление и нарастание в динамике систолического шума над мечевидным отростком грудины, усиливающегося на высоте вдоха. Клапанный порок при ИЭ формируется за 1, 5-3 недели, тогда как ревматический - за 3-5 месяцев. При вторичном ИЭ в диагностике учитывается изменение тембра и интенсивности имеющихся акустических признаков. При перфорации створкни клапана шум отличается особой музыкальностью.
В последине годы особенностью ИЭ является поражение миокарда и коронарных артерий. О поражении миокарда может свидетельствовать появленни правожелудочковой или тотальной недостаточностни кровообращния, тяжелые нарушення ритма и проводимостни (экстрасистолии, иногда политопные или по типу аллоритмии, мерцание или трепетание предсердий, стойкая тахикардни, нарушения проводимости АУ, внутрижелудочковой, ножек пучка Гиса; изменения конечной части желудочкового комплекса: отрицательный Т и др. ), тромбоэмболии в мелкие ветви а. рulmonalis. Эмбологенные инфаркты миокарда при ИЭ имеют некоторые особенности: протекают без выраженного ангинозного -сндрома, проявляясь ранней и нарастающей недостаточностью кровообращения.
Поражение сосудов составляет важнейшую особенность ИЭ. Наиболее частой формой поражения является пролиферативный эндоваскулит, поражающий миокард, почки, ЦНС, селезенку, кожу и др. (петехии на боковых поверхностях туловища, предплечий, голеней, симтом Лукина-Лимбана, узелки Ослера), геморрагии на коже (при стафилококковом ИЭ). Прн ИЭ возможны все известные формы почечной патолог: очаговый или диффузный нефрит, инфаркт почки амилоидоз почек, инфекционно-токсические нефропатии. Гломерулонефрит при ИЭ протекает либо с нефротическим синдромом, либо с мочевым синдромом и ХПН. Гипертензивный синдром почти не встречается. Спленомегалия наблюдается у 40-50% больных ИЭ.
Лабораторные проявления ИЭ: гипо- и нормохромная анемия, ускорние СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения, диспротеинемия, положителен ЦРБ фибриноген, циркулирующие иммунные комплексы - 75-90% и выше. Для забора крови на гемокультуру 5-10 мл крови набирается в каждый флакон (посев артериальной крови и костномозгового пунктата не имеет преимуществ перед посевом венозной крови): используют отдельно флаконы с аэробными и анаэробными условиямни флаконы маркируют.
Правила забора крови:
1. До начала антибактернальной терапии желательно в первый час;
2. Со строгим соблюдением правил асептики и антисептики;
3. Трехкратный забор крови из разных вен с интервалом 15-30 минут;
4. Повтор, исли через 48-72 часа не получен рост микрофлоры;
5. Использование специальных сред;
6. Незамедлительная доставка образца в лабораторию.
Лечение ИЭ.
Антибактернальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. Комбинация антибиотиков н максимальные суточные дозы. Введение лучше внутривенно. При грибковом ИЭ -флуцитозин, амфотерицин, флуконазол, интраконазол, нистатин. Эти препараты назначаются и для профилактики кандидоза при длительной антибактернальной терапии ИЭ. При остром первичном стрептококковом ИЭ - иммунотерапия (антистафилококковый гамма-глобулин, нормальный иммуноглобулин, антистафилококковая плазма).
При иммунокомплексных поражениях и септическом шоке -глюкокортикостероиды.
Хирургическое лечение при:
1. Остром разрушении створок клапанов;
2. Артериальных тромбоэмболиях;
3. Признаках формирования абсцесса сердца;
4. Грибковом ИЭ;
5. Протезном ИЭ.