Гемобластозы

Гемобластозы - это группа опухолей, возникших из кроветворных клеток. Опухоль - это плохо контролируемая организмом плюсткань, которая возникла из одной мутировавшей клетки. Она не является следствием воспаления или накопления неметаболизированных продуктов. Гемобластозы, при которых костный мозг повсеместно заселен опухолевыми клетками, называют лейкозами. Кроме лейкозов, в группу гемобластозов входят гематосаркомы, возникшие из кроветворных клеток, но представляющие собой внекостномозговые разрастания бластных клеток; и лимфомы - опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов, но мало или совсем не поражающие костный мозг.

Гемобластозы - это группа опухолей, возникших из кроветворных клеток. Опухоль - это плохо контролируемая организмом плюсткань, которая возникла из одной мутировавшей клетки. Она не является следствием воспаления или накопления неметаболизированных продуктов. Гемобластозы, при которых костный мозг повсеместно заселен опухолевыми клетками, называют лейкозами. Кроме лейкозов, в группу гемобластозов входят гематосаркомы, возникшие из кроветворных клеток, но представляющие собой внекостномозговые разрастания бластных клеток и лимфомы - опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов, но мало или совсем не поражающие костный мозг.

Классификация гемобластозов

(по А. И. Воробьеву и М. Д. Бриллианту)

ПЕРВИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА (ЛЕЙКОЗЫ)

I. Острые лейкозы* (17 – острые нелимфобластные лейкозы (чаще встречаются у взрослых больных)

1. Миелобластный (ОМЛ)

2. Миеломонобластный (ОММЛ)

3. Монобластный (ОмнЛ)

4. Промиелоцитарный (ОПЛ)

5. Острый эритромиелоз (ОЭМ)

6. Плазмобластный (ОпбЛ)

7. Мегакариобластный (ОмкЛ)

8. Лимфобластный (ОЛЛ) – чаще встречается у детей.

9. Макрофагальный

10. Малопроцентный

11. Недифференцируемый острый лейкоз.

II. Хронические лейкозы

1. Хронический миелолейкоз

2. Сублейкемический миелоз

3. Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза)***

4. Хронический моноцитарный лейкоз

5. Хронический лимфолейкоз

6. Парапротеинемические гемобластозы

а) миеломная болезнь

б) макроглобулинемия Вальденстрема

в) болезнь тяжелых цепей

ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ ВНЕ КОСТНОГО МОЗГА

(ЛИМФОМЫ)

1. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)****

2. Неходжкинские лимфомы (Гематосаркомы)**

а) лимфосаркома

б) миелобластная саркома

в) монобластная саркома

г) эритробластная саркома

д) плазмобластная саркома

е) макрофагальная саркома

ж) недифференцируемая гематосаркома

*В основу первых классификаций острого лейкоза была заложена клиническая симптоматика. В соответствии с нею выделяли следующие формы острых лейкозов: геморрагическую, язвеннонекротическую, анемическую, туморозную. В настоящее время в связи с ранним применением комплекса лечебных мероприятий, прежде всего цитостатических средств, такое разделение потеряло смысл. В то же время возникла насущная практическая потребность разграничения стадий процесса, определяющих особенности лечебной тактики. Клиникогематологически выделяют первую атаку заболевания (I стадия), ремиссию (II стадия), рецидив заболевания (III стадия), полную клиникогематологическую ремиссию (IV стадия) и терминальную стадию острого лейкоза.

С целью унифицированного объединения цитохимических и морфологических основ дифференциации острых лейкозов в 19761980 гг. гематологами Франции, США и Великобритании была создана ФАБ (FAB)классификация, которая в настоящее время в силу своей четкости приобретает все большее распространение. По ФАБклассификации острые лейкозы разделены на 3 группы:

1. нелимфобластные миелогенные (миелоидные) лейкозы (6 типов);

2. лимфобластные (3 типа);

3. миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром (МДС) – 4 типа.

Нелимфобластные острые лейкозы включают:

М₀острый недифференцированный лейкоз (около 2% встречаемость) – редкий вариант лейкоза, преимущественно лиц молодого возраста. В настоящее время общепризнано, что данный вариант заболевания не поддается дифференциации изза ограниченности методологических возможностей. Несмотря на то, что морфологический облик клеток при этом виде острого лейкоза при электронной микроскопии идентичен лимфобластам, биохимические свойства этих клеток свойственны нелимфобластным острым лейкозам, что и заставило предположить миелоидную природу клеточного субстрата ОНЛ, тем более, что клиническая симптоматика и характер клеточного ответа на лечение более соответствуют ОНЛЛ;

М₁острый миелобластный лейкоз без признаков вызревания клеток (около 20% встречаемость);

М₂острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания клеток (около 30% встречаемость);

М₃острый промиелоцитарный лейкоз (около 8% встречаемость);

М_3м (подтип)микрогранулярный промиелоцитарный лейкоз (может быть идентифицирован только с помощью электронной микроскопии);

М₄острый миеломонобластный (миеломоноцитарный) лейкоз (около 28% встречаемость);

М₅острый монобластный (моноцитарный) лейкоз (около 10% встречаемость);;

М_5а (подтип)без созревания клеток;

М_5б(подтип)с частичным созреванием клеток;

М₆острый эритромиелоз (эритролейкемия, эритролейкоз) - (около 4% встречаемость).

М₇ (выделяется не всеми авторами)мегакариобластный острый лейкоз – очень редкая форма.

Лимфобластные острые лейкозы включают (цитоморфологически):

Л₁острый микролимфобластный лейкоз (чаще встречается у детей) – преобладают малые лимфоидные клетки, иногда без ядрышка и без иммунологических маркеров;

Л₂острый лимфобластный лейкоз с типичными лимфобластами (чаще встречается у взрослых);

Л₃острый макро или пролимфобластный лейкоз (преобладают весьма крупные бластные клетки (характерные для лимфомы Беркитта) с нежносетчатым хроматином ядра и базофильной цитоплазмой).

По иммунологической классификации вначале выделяли: острый Тлимфобластный лейкоз, острый Влимфобластный лейкоз и нульОЛЛ или ни Т, ни Вострый лимфолейкоз. В настоящее время иммунологическая классификация острых лейкозов значительно расширена: с выделением общего (common) антигена острого лимфобластного лейкоза (CALLA), который свойственен предшественникам Т и Влимфоцитов и исчезает с появлением дифференцировки в сторону Т или Влимфопоэза, в соответствии с наличием или отсутствием этого антигена на бластных клетках, не имеющих ни В, ни Тхарактеристик, из группы нульОЛЛ был выделен общий ОЛЛ (ООЛЛ); с дальнейшим изучением ОЛЛ, за счет нульОЛЛ и ООЛЛ намечается тенденция к расширению Вклеточных его вариантов. Также сейчас выделяют преТОЛЛ и преВОЛЛ.

Так как антигены миелобластных клеток слабее, чем у лимфобластных, в 20% случаев ОЛ возникают сложности идентификации его варианта. Выявление дополнительных клеточных маркеров обогащает имеющиеся морфоцитохимические классификации, что способствует уточнению варианта ОЛ в сомнительных случаях и позволяет выявлять новые цитогенетические феномены (так, например: наличие гибридных форм ОЛ, при которых бластные клетки могут нести одновременно маркеры 2 и более линий гемопоэза: эритроидной и гранулоцитарной, эритроидной, гранулоцитарной и мегакариоцитарной, а главное – миелоидной и лимфоидной (подобных бластных клеток в нормальном кроветворении нет!). Таким образом, суть современной классификации острых лейкозов в интеграции имеющихся представлений о цитоморфологических, метаболических, иммунофенотипических, кинетических, генетических и дифференцировочных особенностях лейкозных клеток.

Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром (МДС) подразделяют на первичные и вторичные. Последние развиваются вследствие воздействия лучевой или цитостатической химиотерапии. ФАБклассификация включает только первичные миелодисплазии:

1. Рефрактерная анемия (РА);

2. РА с избытком кольцевых сидеробластов или сидеробластная анемия (СА) с рингформами;

3. РА с избытком бластов (РАИБ);

4. РАИБ и бластной трансформацией (РАИБтрансф);

5. Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ).

**В классификации ВОЗ (1976), принятой в России, для обозначения отдельных вариантов неходжкинских лимфом (лимфосарком) использована гематологическая терминология. В Кильской классификации (1974), принятой в большинстве стран Европы, и в классификации Lukes и Collins (1974), распространенной в США, которые близки по сути, дана более подробная морфологическая (в классификации Lukes и Collins также и иммунологическая) расшифровкаотдельных вариантов неходжкинских лимфом.

В рабочей схеме (WF, 1982), составленной ведущими специалистамиэкспертами мира, сделана попытка объединить все классификации, при этом выделены 3 прогностические группы неходжкинских лимфом с указанием степени злокачественности:

I. Низкая степень злокачественности:

а) из малых лимфоцитов

б) фолликулярная, из малых расщепленных клеток

в) фолликулярная, смешанная из малых расщепленных и больших клеток

II. Промежуточная степень злокачественности:

г) фолликулярная, из больших клеток (расщепленных и нерасщепленных)

д) диффузная из малых расщепленных клеток

е) диффузная, смешанная из малых расщепленных и больших клеток

ж) диффузная, из больших клеток

III. Высокая степень злокачественности:

з) из больших клеток иммунобластов

и) из лимфобластов

к) из малых нерасщепленных клеток (тип Беркитта)

Разные (грибовидный микоз, гистиоцитарная и прочие).

NB! REAL – Евроамериканский пересмотр, утверждена ВОЗ в 1994 году – не выделяют промежуточную степень злокачественности!

***Клинико-гематологическая классификация истинной полицитемии

(Коцюбинский Н. Н. , 1982)

I стадия. Давность заболевания, как правило, небольшая. Самочувствие удовлетворительное. Умеренное повышение количества эритроцитов и уровня гемоглобина. Число лейкоцитов и тромбоцитов нормальное. Очаговая гиперплазия костного мозга в трепанате.

II стадия А (стадия развернутых клинических проявлений без миелоидной метаплазии селезенки). Характеризуется значительным нарушением общего состояния, выраженная плетора, умеренное увеличение селезенки и печени. Может быть повышено артериальное давление. Панцитоз при отсутствии сдвига в лейкоцитарной формуле влево. Тотальная трехростковая гиперплазия костного мозга. Нет признаков экстрамедуллярного кроветворения.

II стадия В. Характеризуется также выраженными клиническими проявлениями, но с миелоидной метаплазией селезенки. В костном мозге могут быть очаги миелофиброза.

III стадия (терминальная, часто анемическая). Характерно выраженное увеличение селезенки, печени. Развивается тромбоцитопения. Может быть исход в миелофиброз, Ол или хронический миелолейкоз.

****В настоящее время общепринятой является международная классификация (Peters, 1965 с изменениями Ан. Арбор, 1971):

I стадия – поражение одной группы лимфоузлов или изолированное (очаговое) поражение вне лимфатической системы.

II стадия – поражение двух или более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы или изолированное поражение органа вне лимфатической системы с вовлечением одной или более групп лимфоузлов на той же стороне диафрагмы.

III стадия - поражение лимфатических узлов (органов лимфатической системы) по обе стороны диафрагмы, которые могут сочетаться с локализованным поражением одного из органов вне лимфатической системы или селезенки.

IV стадия – диффузные или диссеминированные поражения одного или нескольких органов вне лимфатической системы независимо от того, имеются или нет одновременно поражения лимфоузлов. Любое поражение поражение и костного мозга относится к IV стадии!

Указывают также:

S – поражение селезенки; Е – поражение других экстранодальных органов (печень, легкие).

Все стадии разделяются на две группы: без интоксикации (А) и с явлениями интоксикации (Б). Проявлениями интоксикации являются: необъяснимая потеря массы тела >, чем на 10% за 6 месяцев до обращения к врачу; проливные ночные поты, лихорадка выше 38С, не объяснимая другими причинами, в течение 5и дней; генерализованный кожный зуд (не изолдированный!).

Количество лимфатических коллекторов, пораженных процессом, указывается цифрами.

Биологические признаки лимфогранулематоза: а – отсутствуют, в – присутствуют (основные – СОЭ >30 мм в час, лейкоцитоз > 10х10⁹/л, гиперглобулинемия, гиперфибриногенемия и др. )

Символ «Х» - массивность поражения (это отношение поперечника грудной клетки к поперечнику средостения на уровне IV межреберья (в норме менее 1/3, а если более – это указывает на массивность поражения).