Патогенез хронического гепатита

Патогенез хронического гепатита (вирусно-иммуногенетическая теория, патогенетические сдвиги с учетом фаз репликации и интеграции вируса, маркеры этих фаз).

Патогенез хронических вирусных гепатитов (HBV и HCV) включает: репликацию вируса в печени и вне ее; гетерогенность генотипов и мутации геномов вируса; прямой цитопатический эффект вируса; иммунологические нарушения; иммунопатологические изменения органов и тканей.

Еще совсем недавно считалось, что механизм гибели гепатоцитов при вирусной инфекции заключается в развитии некроза. Последовательность некробиотических изменений клетки следующая: появляется цитоплазматическая складчатость, набухают органеллы, пикнотизируется хроматин, клеточные органеллы концентрируются вокруг ядра и, наконец, происходят лизис цитоплазматической оболочки и гибель клеточных органелл (митохондрии, лизосомы и т. д. ). Как правило, вокруг гибнущих клеток возникает воспаление, которое затем трансформируется в фиброзные изменения.

В настоящее время активно изучается другой механизм гибели клетки - апоптоз (самопрограммируемая клеточная смерть). В случае патологии апоптоз может индуцироваться интерлейкинами, лимфокинами и др. Наиболее изучен трансформирующий фактор роста (TGF). Под действием TGF появляются цитоплазматические выросты, хроматин распределяется по краям ядра, ядро фрагментируется. органеллы распределяются по цитоплазматическим складкам. Затем клетка фрагментируется с образованием апоптотических телец, которые длительное время могут сохранять жизнеспособность. Вокруг таких фрагментированных частиц клетки, как правило, не бывает воспалительных явлений. Примером апоптотических телец являются тельца Каунсилмена.

Изучение апоптотического пути гибели клетки очень важно, поскольку этот процесс индуцируется лимфокинами. В некоторых клиниках, где проводится лечение больных моноклональными специфическими антителами к лимфокинам, получены хорошие предварительные результаты. Возможно, скоро эти препараты будут применяться в клинической практике (В. Т. Ивашкин, 1997).

Классификация хронического гепатита

Классификация хронического гепатита (международная, А. Ф. Блюгера, А. С. Логинова, С. Д. Подымовой; Римская классификация хронического гепатита В, 1988).

Проблемы классификации хронического гепатита (по В. В. Серову)

Классификации болезней человека приходится периодически пересматривать по мере выявления новых фактов, касающихся этиологии, патогенеза, клинических и морфологических признаков лечения и прогноза. Это произошло и с группой хронического гепатита. Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшемся в Лос-Анджелесе в 1994 г. , предложена новая классификация хронических гепатитов (основные ее положения опубликованы в “American Journal of Gastroenterology”, 1994, Vol. 89, № 8, a подробные комментарии экспертов - в “Hepathology”, 1994, Vol. 19, № 6).

За последние 20 - 25 лет достигнут значительный прогресс в понимании сущности хронического гепатита - его этиологии и патогенеза, что определило направление поиска новых диагностических приемов и средств лечения. Прогресс в понимании сущности хронического гепатита стал возможен благодаря использованию новых иммунологических методов и возможностей молекулярной биологии, прежде всего молекулярной гибридизации и полимеразной цепной реакции. Стала очевидной несостоятельность существующих морфологических подходов оценки хронических гепатитов, некорректность клинико-морфологических сопоставлений. Появились терминологические разночтения при оценке каждого из типов хронического гепатита. Эти факты явились причиной создания классификации хронических гепатитов, в основу которой положена не морфологическая их характеристика, что предусмотрено Международной классификацией болезней, травм и причин смерти (МКБ), а вызывающий их этиологический фактор и особенности патогенеза.

Несколько слов о рекомендуемых экспертами дефинициях хронического гепатита. Хронический гепатит рекомендуется рассматривать "не как единую болезнь, а как клинический и морфологический синдром" (Desmet V. и соавт. , 1994), с чем нельзя согласиться, так как в таком толковании происходит подмена нозологии синдромом, чем зачастую грешит медицина Запада. Трактовку же сущности процесса при хроническом гепатите можно принять полностью. Эта группа болезней печени, вызываемая разными причинами, характеризуется различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, причем в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги. Некротические изменения могут быть представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них.