- •Кафедра внутренних болезней № 2
- •Этиология.
- •Патогенез.
- •Морфологические изменения.
- •Клинические проявления.
- •Диагностика.
- •Лечение
- •Ориентировочные схемы лечения:
- •Митральные и аортальные пороки сердца
- •Классификация приобретенных пороков сердца
- •Митральный стеноз
- •Этиология
- •Клиника
- •Инструментальные исследования
- •Классификация развития стадий мс
- •Лечение
- •Недостаточность митрального клапана этиология
- •Клиника
- •Инструментальные исследования
- •Пролабирование митрального клапана
- •Клиника
- •Инструментальные исследования
- •Лечение митральной недостаточности
- •Сужение устья аорты (аортальный стеноз). Этиология:
- •Клиника
- •Инструментальные методы
- •Недостаточность клапана аорты этиология:
- •Клиника
- •Инструментальные исследования
- •Недостаточность трехстворчатого клапана
- •Формулировка диагноза. Номеклатура приобретенных пороков сердца.
- •Примеры формулировки диагноза.
- •Артериальные гипертензии
- •Классификация артериальной гипертензии (принятая в республике беларусь на 4-ом съезде кардиологов 12. 10. 00.)
- •Терминология:
- •Классификация аг по уровню ад:
- •Факторы, влияющие на прогноз.
- •Стратификация риска и прогноз:
- •Формулировки диагноза:
- •Общие замечания
- •Этиологические факторы.
- •Клинические симптомы
- •Клинические варианты
- •Диагностика лабораторные данные
- •Инструментальные исследования
- •Программа обследования
- •Гипертонический криз.
- •Классификация гипертонических кризов
- •Диагностические критерии
- •Программа обследования
- •Лечение артериальной гипертензии
- •Симптоматические артериальные гипертензии
- •Основные виды симптоматических артериальных гипертензий
- •Острый диффузный гломерулонефрит
- •Подострый злокачественный гломерулонефрит
- •Нефропатия беременных
- •Хронический пиелонефрит
- •Аномалии почек
- •Вазорепальные артериальные гипертензии
- •Фибромышечная дисплазия
- •Врожденные пороки развития почечных артерий
- •Эндокринные артериальные гипертензии
- •Гемодинамические гипертензии:
- •Нейрогенные гипертензии:
- •Лекарственные гипертензии:
- •Диагностические критерии и классификация инфаркта миокарда
- •Электрокардиографические критерии.
- •Биохимические критерии
- •Формулировка диагноза им
- •Дифференциальная диагностика им
- •Осложнения
- •Лечение им
- •Неревматические миокардиты.
- •Этиология:
- •Идиопатический миокардит абрамова- фидлера.
- •Классификация по н. Р. Павлову 1982г.
- •Легкая форма
- •Среднетяжелая форма:
- •Тяжелая форма
- •Диагностические критерии
- •Лечение
- •Инфекционный эндокардит
- •Патогенез
- •Варианты течення иэ:
- •Патогенетические стадии:
- •Клиника иэ
- •Хронические заболевания кишечника
- •Микрофлора кишечника
- •Содержание микрофлоры кишечника в норме
- •Микроэкологические нарушения кишечника и их клинико-патогенетическое значение.
- •Классификация дисбактериозов.
- •Синдром раздраженного кишечника
- •Язвенная болезнь
- •Концепция этиопатогенеза язвенной болезни.
- •Генетические маркеры язвенной болезни и их диагностическое значение.
- •Классификация язвенной болезни
- •Формулировка диагноза язвенной болезни.
- •Клиническая картина язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
- •Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
- •Лечение инфекции Helicobacter pylori
- •Схемы использования в качестве антисекреторного препарата блокаторов h2-рецепторов гистамина
- •Правила применения антигеликобактерной терапии:
- •Хронический гастрит
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Эрадикация Нр.
- •Поверхностный гастрит
- •Атрофический гастрит
- •Дисплазия и метаплазия желудочного эпителия
- •Эрозивный гастрит
- •Гипертрофический гастрит
- •Гигантский гипертрофический гастрит
- •Ригидный антральный гастрит
- •Рефлюкс-гастрит
- •Особенности антрального и диффузного гастрита.
- •Дифференциальный диагноз хронического гастрита и язвенной патологии, рака желудка.
- •Классификация хронического гастрита
- •Классификация хронического гастрита (Хьюстонская модификация)
- •Классификация с. М. Рысса, ю. И. Фишзон-Рысс (1974), а. Л. Гребенева (1981).
- •Формулировка диагноза хронического гастрита.
- •Лечение хронического гастрита
- •Хронический гепатит этиология
- •Вирусные гепатиты группы gb (gbv)
- •Патогенез хронического гепатита
- •Классификация хронического гепатита
- •Существующая номенклатура хронического гепатита.
- •Классификация хронического вирусного гепатита на патогенетической основе
- •Морфологические неспецифические маркеры хронического гепатита в и с
- •Хронический аутоиммунный гепатит
- •Хронический лекарственный гепатит
- •Хронический криптогенный гепатит
- •Определение степени тяжести гепатита
- •Индекс гистологической активности (ига) процесса и диагноз хронического гепатита
- •Стадии хронического гепатита
- •Полуколичественная система учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита (по V. Desmet и соавт. , 1994)
- •Диагностика
- •Лечение больных хроническим гепатитом
- •Цирроз печени
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация циррозов печени.
- •Клиника цирроза печени
- •Стадии цирроза печени.
- •Лечение цирроза печени
- •Портальная гипертензия
- •Препараты, применяемые для остановки кровотечений в остром периоде
- •Препараты, применяемые для предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
- •Препараты других фармакологических групп
- •Лечение стойкого асцита (по с. Д. Подымовой, 1996)
- •Прогноз при циррозе печени
- •Желчно-каменная болезнь (жкб или холелитиаз). Хронический калькулезный и некалькулезный холециститы.
- •Этиопатогенез.
- •Патогенетическая классификация холелитиаза.
- •Классификация хронического холецистита (по а. М. Ногаллеру, я. С. Циммерману, в. А. Галкину)
- •Международная классификация заболеваний и причин смерти 10-го пересмотра
- •Клиническая картина.
- •Инструментальная диагностика.
- •Лечение жкб и хронического холецистита.
- •Показаниями для проведения хенотерапии являются:
- •Противопоказания для хенотерапии:
- •Возможности профилактики холелитиаза. Факторы риска развития холелитиаза делятся на:
- •Втэ при холециститах.
- •Диспансерное наблюдение.
- •Хронический гепатит (хг), гепатозы, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация. Болезни печени к70-к77 (мкб-10)
- •Классификация хг.
- •Цирроз печени ( цп).
- •Классификация цп.
- •Этиопатогенез.
- •Клиническая картина цп.
- •Лечение.
- •Основные направления в терапии синдрома пг:
- •Хронический холецистит этиопатогенез
- •Симптомы холецистита
- •Лечение
- •Острый и хронический пиелонефрит
- •Эпидемиология
- •Этиопатогенез
- •Классификация
- •Клинические формы:
- •Патоморфология
- •Клиническая картина.
- •Диагностика
- •Лечение.
- •Профилактика пиелонефрита.
- •Диспансерное наблюдение больных пиелонефритом.
- •Острые и хронические гломерулонефриты
- •Острый диффузный гломерулонефрит
- •Этиология огн
- •Доказательства стрептококковой этиологии огн:
- •Вирусная теория огн:
- •Неинфекционные причины огн:
- •Аргументы в пользу роли аллергии в генезе гломерулонефрита:
- •Инфекционно-аллергическая теория развития огн.
- •Патогенез
- •Клиническая картина огн
- •В клинической картине огн можно выделить 4 синдрома:
- •Осложнения огн
- •Диффузный хронический гломерулонефрит этиология и патогенез.
- •Какие же факторы способствуют переходу огн в хгн.
- •Некоторые вопросы клиники хгн
- •Латентная форма хронического гломенулонефрита.
- •Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита
- •Нефротическая форма хронического гломерулонефрита
- •Смешанная форма хронического гломерулонефрита
- •Гематурическая форма хронического гломерулнефрита
- •Дифференциальная диагностика хронического гломерулонефрита
- •Латентную форму хгн:
- •Гпертоническую форму хгн:
- •Гематурическую форму хгн:
- •Нефротическая форма:
- •Смешанная форма хгн:
- •Лечение гломерулонефрита
- •Вопросы диеты.
- •Этиологическое лечение.
- •Патогенетическая терапия.
- •Глюкокортикоиды.
- •Цитостатики.
- •Антикоагулянты
- •Комбинированная терапия
- •Нестероидные противовоспалительные препараты
- •Симптоматическая терапия
- •Лечение отеков
- •Анемический синдром
- •Железодефицитная анемия
- •Клинические проявления
- •Лабораторные признаки железодефицитной анемии
- •Лечение железодефицитной анемии
- •Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь
- •Лечение жда с помощью парентеральных препаратов железа
- •Профилактика развития жда
- •Анемии, связанные с нарушением синтеза днк и рнк (мегалобластные)
- •Этиология и патогенез
- •Причины дефицита фолиевой кислоты (Анемия развивается в течение нескольких месяцев)
- •Клинические проявления при витамин в12дефицитной анемии:
- •Лабораторная диагностика мегалобластных анемий
- •Гемолитические анемии (анемии вследствие повышенного кроворазрушения) классификация
- •Общие клинические и лабораторные проявления всех гемолитических анемий
- •Лечение гемолитического криза
- •Некоторые частные особенности различных гемолитических анемий
- •Лечение:
- •Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. (болезнь Маркиафавы-Микели)
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •Апластическая анемия (панмиелофтиз, болезнь Эрлиха, болезнь стволовых клеток)
- •Этиология
- •Патогенез апластической анемии
- •Классификация апластической анемии:
- •Клинико-лабораторные проявления
- •Лечение больных апластической анемией
- •Анемия при хронических заболеваниях
- •Гемобластозы
- •Классификация гемобластозов
- •Согласно мкб 10 выделяют:
- •Этиология гемобластозов:
- •Патогенез гемобластозов:
- •Клинико-гематологические проявления гемобласозов:
- •Диагностика и дифференциальный диагноз гемобластозов:
- •Парапротеинемические гемобластозы. Миеломная болезнь
- •Макроглобулинемический гемобластоз
- •Болезнь тяжёлых цепей
- •Лимфогранулематоз.
- •Неходжкинские лимфомы.
- •Лечение гемобластозов:
- •Диспансеризация больных гемобластозами.
- •Содержание:
Недостаточность клапана аорты этиология:
ревматизм;
инф. эндокардит;
сифилис;
системные заболевания СТ;
травма;
атеросклероз
Клиника
Субъективно:
смещение толчков;
боли в области сердца;
пульсация в области головы и шеи;
головные боли;
головокружение;
ортостатическое синкопе;
одышка;
отеки;
утомляемость и др
Осмотр:
бледность;
акроцианоз;
отеки на ногах;
одышка;
пульсация сосудов шеи;
качание головы (ст Мюссе);
сотрясение и систолоическое сужение гр. стенежи в области сердца;
- ст. Ландольци.
Пальпация:
энергичный, резистентный куполообразный верхушечный толчок в шестом-седьмом межреберье смещен влево и вниз.
Перкуссия:
увеличение границ ОТС влево;
увеличение сосудистой тупости во втором межреберье;
в период сердечной недостаточности - расширение правой границы сердца.
Аускультация:
ослабление 1 тона на верхушке;
2 тон на аорте при ревматическом пороке ослаблен, при сифилитическом и атеросклеротическом – звучный, иногда усилен и даже с металлическим оттенком;
дующие протодиастолический шум над аортой, проводящийся к верхушке сердца;
пресистолический шум Флинта на верхушке;
на бедренной артерии двойной тон Траубе;
при сдавлении артерии – двойной шум Виноградов-. .
Пульс быстрый и высокий.
САО высокое, ОАО нижкое, вплоть до 0.
Инструментальные исследования
ЭКГ
признаки гипертрофии ЛЖ;
признаки гипертрофии ЛП (при митрализации).
ЭХО КГ малоинформативно.
Этиология – ревматизм (80% случаев), инфекционный эндокардит, сифилис, травма, атеросклероз, болезни соединительной ткани.
Примерно в половине случаев этот порок встречается в сочетании со стенозом устья аорты. Чаще бывает у мужчин. Значительный обратный ток крови из аорты в левый желудочек в результате неполного смыкания створок клапана в период диастолы приводит к расширению левого желудочка. Развивающаяся наряду с этим гипертрофия левого желудочка выражена умеренно, так как сопротивления изгнанию крови в аорту нет. Как компенсаторный механизм, обеспечивающий изгнание увеличенного количества крови, возникает удлинение систолы. Диастола же, напротив, укорачивается, в результате чего меньшее количество крови возвращается из аорты в левый желудочек. Но укорочение диастолы вызывает тахикардию.
Поступление большого обьема крови в аорту во время систолы, а затем быстрый отток во время диастолы значительной части крови обратно в левый желудочек сопровождается резким колебаниям давления в артериальной системе. Систолическое давление повышается, а диастолическое уменьшается, увеличивается пульсовое давление.
Артериальная гипертензионная дилатация по механизму Франка - Старлинга, наряду с гипертрофией, в течение длительного срока обеспечивает достаточный уровень гемодинамики. Левое предсердие работает в нормальных условиях. Но если дефект аортального клапана становится слишком значительным или если снижается сократительная функция левого желудочка, то диастолическое давление в левом желудочке начинает возрастать, достигая 20-25 мм. рт. ст. Это затрудняет опорожнение левого предсердия, приводит к его перегрузке и гипертрофии. В дальнейшем перегрузка левого предсердия приводит к застою в системе малого круга по типу «пассивной» легочной гипертензии. В итоге развивается гипертрофия правого желудочка и застойные явления в большом круге кровообращения. При значительном расширении полости левого желудочка может развиваться относительная митральная недостаточность—митрализация порока. В стадии компенсации порока больные длительное время сохраняют трудоспособность и редко предъявляют жалобы. Может быть ощущение усиленной пульсации сонных артерий, сердцебиение. Как и при стенозе устья аорты, характерны боли за грудиной стенокардитического типа, головокружения, наклонность к обморокам. При резких, движениях возможна потеря сознания. Одышка появляется при снижении сократительной функции левого желудочка.
При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожных покровов, пульсация крупных сосудов, особенно сонных артерий («пляска каротид»). Могут выявляться ритмичные качания головы (симптом Мюссе), пульсация предсердечной области. На ногтевом ложе иногда обнаруживается «капиллярный пульс»—синхронное с пульсом изменение интенсивности oкpаски ногтевого ложа. Отчетливо виден приподнимающий верхушечный толчок, смещенный влево и вниз. Характерна аортальная конфигурация сердца.
Как уже указывалось, для аортальной недостаточности типично повышение систолического и снижение диастолического давления (амплитуда пульсового давления увеличивается). У части больных диастолическое АД снижается до нуля. Пульс высокий и скорый, что связано с быстрым подъемом и снижением АД. Над крупными сосудами может определяться двойной шум Дюрозье, реже двойной тон Траубе.
При аускультации области сердца выявляются снижение интенсивности 1 тона, ослабление или отсутствие 2 тона на аорте. Степень ослабления последнего пропорциональна выраженности клапанного дефекта. Выслушивается диастолический шум с эпицентром во втором межреберье справа от грудины или третьем - четвертом межреберье слева от грудины. Шум мягкий, дующий, различной длительности возникает сразу после 2 тона, лучше выслушивается на фазе выдоха в положении сидя с наклоном туловища вперед, ослабевает обычно при тахикардии, сердечной недостаточности, мерцании предсердий.
При аортальной недостаточности может выслушиваться и систолический шум (сопровождающий шум), обусловленный завихрением тока крови из-за деформации створок аортального клапана. На верхушке сердца может появляться систолический шум, связанный с развитием относительной митральной недостаточности, а также мезо- или пресистолический шум (шум Флинта) вследствие развития относительного стеноза митрального отверстия.
Рентгенологически выявляются увеличение левого желудочка и расширение восходящей части аорты. Талия сердца резко выражена. Даже при «митрализации» аортального порока не бывает значительной гипертрофии левого предсердия, На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. В отличие от стеноза устья аорты при аортальной недостаточности в отведениях V4 — V6 могут появляться высокие заостренные зубцы Т. Эхокардиография мало информативна. В ряде случаев определяется вибрация передней створки митрального клапана в период диастолы, в 50% случаев удается лоцировать измененные створки аортального клапана. При пороке, обусловленном инфекционным эндокардитом, можно выявить вегетации на клапанах, если диаметр их превышает 3-5 мм. Косвенные признаки порока – дилатация левого желудочка и гиперкинез его стенок. На ФКГ определяется ослабление 1 тона на верхушке, при выраженном пороке может быть 3 тон. 2 тон на основании сердца ослаблен. Регистрируется диастолическнй шум, который начинается непосредственно после 2 тона и имеет убывающий характер. Шум высокочастотный, в связи с чем иногда лучше выслушивается ухом, чем регистрируется на ФКГ. Во втором межреберье справа от грудины может выявляться сопровождающий систолический шум. Он обычно не имеет определенной формы и занимает не более половины систолы.
При аортальной недостаточности больные длительное время находятся в компенсированном состоянии. Однако при появлении признаков сердечной недостаточности состояние их быстро и прогрессивно ухудшается. Сердечная недостаточность при этом протекает по левожелудочковому типу с приступами сердечной астмы. В дальнейшем возможно присоединение и правожелудочковой недостаточности с застойными явлениями в большом круге кровообращения.
Сочетанный аортальный порок сердца проявляется признаками, характерными для каждого из составляющих его поражений клапанного аппарата сердца. Для решения вопроса о преобладании порока необходимо тщательно анализировать клинические данные и результаты всех параклинических методов исследования. Определение преобладающего вида поражений имеет существенное значение, так как от этого зависят показание к операции и характер оперативного вмешательства