Инструментальная диагностика.

Дуоденальное зондирование на настоящем этапе низкоинформативное исследование в диагностике хронического холецистита, так как присутствующие в желчи «лейкоциты» на самом деле оказались клетками слущенного эпителия 12-перстной кишки. Этим методом можно определить характер дискинезии желчевыводящих путей и концентрационную способность желчного пузыря (но эти данные можно получить и с помощью других, легче переносимых пациентами методов исследования). Надежность бактериологического исследования желчи при дуоденальном зондировании также невысока.

Лучевая диагностика. Рентгенологическое исследование в настоящее время имеет вспомогательное значение. Рентгенологически обнаружить желчные камни иногда трудно (особенно, если они холестериновые. Холецистография позволяет изучить размеры и форму желчного пузыря, быстроту опорожнения его после приема холецистокинетиков, проходимость желчных протоков. При холецистите желч-ный пузырь может быть увеличен, деформирован вследст-вие спаек, перетяжек, околопузырного инфильтрата; стен-ка его обычно утолщена. Более достоверную информацию можно получить с помощью холангиохолецистографии. Выявить желчные камни позволяет холеграфия.

Ультразвуковое исследование дает возможность не только изучить форму желчного пузыря, выявить в нем конкременты, но и измерить его длину, ширину, площадь, толщину стенки, исследовать его функцию. Если толщина стенки желчного пузыря более 4-5 мм, диаметра более 50 мм, увеличение нормальных размеров желчного пузыря более чем на 5 см, «двойной» контур, наличие паравезикальной эхо-негативности (жидкости), то это расценивается как обострение хронического или острый холецистит.

Конкременты желчного пузыря следует отличать от полипозной формы холестероза. В последнем случае определяются пристеночно округлые дефекты наполнения (на холецистограммах) или эхопозитивные сигналы с конусовидной «акустической тенью», не смещаемые при изменении положения тела пациента. Если диаметр таких «полипов» больше 1см, надо исключать опухоль желчного пузыря.

Лечение жкб и хронического холецистита.

При обострении назначают постельный режим, диету стол N 5а по Певзнеру (диета предусматривает исключение жареной, жирной пищи, пряностей). Прием пищи 5-6 раз в день. Судьба больного полностью в его руках, поскольку в большинстве случаев обострение холецистита - это погрешности в диете. Желательно преобладание растительных жиров по отношению к животным (при обычном пита-нии это соотношение 1:4, а при холецистите оно должно быть 1:1). Необходимы липотропные блюда (творог и овсяная крупа), продукты, содержащие витамины группы В; следует ограничить грубые жиры, соль, маринады, жир-ное мясо, яичный желток, пиво, вина, орехи, крем, сдобное тесто, блюда и напитки в холодном виде.

Применение антибактериальных препаратов при повы-шении температуры тела, лейкоцитозе, увеличении СОЭ и других признаках воспалительного процесса. Лучше при-менять препараты перорально (при длительном применении антибиотиков - параллельно антигрибковые препараты).

С целью устранения боли и спазма желчевыводящих путей применяют миотропные спазмолитики (папаверин 2% по 2 мл или Но-шпу 2% по 2мл 2 раза в день в мышцу); холинолитики (платифиллин 0, 2% по 1-2мл или 0, 1% раствор атропина по 0, 5-1 мл 2 раза в день подкожно). Доза атропина подбирается индивидуально - до чувства легко переносимой сухости во рту.

После стихания острых явлений холецистита важным является дифференцированное лечение дискинезии желчевыводящих путей. При гипомоторной дискинезии назнача-

ют препараты, повышающие тонус гладкой мускулатуры холекинетики и холеретики: рекомендуют пантокрин по 20-40 капель; берберина сульфат 0, 005 по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой; цветки бессмертника песчанного - отвар 10, 0 на 250 мл воды (принимать по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды в теплом виде); концентрат бессмертника сухой 1, 0х3 раза в день перед едой; чай желчегонный (цветков бессмертника 4 части, листьев трилистника 3 части, листьев мяты - 2 части, плодов кориандра - 2 части -одну столовую ложку смеси заварить двумя стаканами ки-пятка, настоять, принимать по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды; фламин 0, 05 по 1 табл. 3 раза в день за 20 минут до еды; кукурузные рыльца в виде отвара, настоя (10, 0 на 200мл кипятка) или жидкого экстракта; принимают по 1-3 столовые ложки каждые 3-4 часа; спиртовая настойка листьев барбариса по 25-30 капель 3 раза в день до еды; отвар пижмы 1:20 по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды; отвар петрушки (6-12г на 200 мл воды по 1/2 ста-кана 2-3 раза в сутки за 15 минут до еды. Чистыми холеки-нетиками являются магния сульфат (20% раствор по одной столовой ложке натощак), сорбит, ксилит (10% раствор по 50-100мл 2-3 раза в сутки за 30 минут до еды) или карло-варская соль по 1 чайной ложке 3 раза в день. Наиболее удобной формой их применения являются тюбажи или беззондовые («слепые») зондирования. Методика: 2 - 4 раза в неделю натощак принимают приготовленный с вечера на-сыщенный раствор ксилита или сорбита (препарат разво-дят в теплой воде и оставляют до утра) - десертную ложку или 50мл 25% раствора магния сульфата или теплой ще-лочной минеральной воды (Боржоми, Ессентуки N17, Березовской, Харьковской и др.). Затем необходимо в тече-ние часа лежать на правом боку с теплой грелкой на обла-

сти правого подреберья. Если видимых реакций не произойдет, значит доза мала, а если будет понос - то доза велика. Надо, чтобы произошло потемнение стула с зеленоватым оттенком (т. е. с явной примесью желчи). Можно назначать кишечные прокинетики (метоклопрамид, домперидон, цизаприд), пентагастрин для стимулирования сократительной функции желчного пузыря.

При гипермоторной дискинезии назначают миогенные спазмолитики, холеретики - аллохол, холензим, лиобил (одновременно холеретик и холекинетик) в дозе 0, 4-0, 6г 3 раза в день после еды; аналогичный препарат – липрахол по 0, 2-0, 4г 3 раза в день после еды. Эффективны даларгин, гастроцепин, нифедипин.

При начинающейся ремиссии назначают физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья - диатермия, УВЧ, индуктотермия. Хороший эффект дает электрофорез с новокаином или с ганглиоблокаторами. В период ремиссии для профилактики обострений больных желательно ежегодно направлять в санатории (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск, Кисловодск, Миргород, Моршин, Трускавец, Карлова Вары и др. ).

В последние годы с целью растворения камней (только преимущественно холестериновых) используют препараты хено- и урзодезоксихолевой кислот (ХДХК и УДХК), - так называемая хенотерапия. Как уже отмечалось, литоген-ность желчи определяется преимущественно снижением холато-холестеринового коэффициента. Увеличение содержания в ней желчных кислот, главным образом ХДХК, ведет к повышению растворимости холестерина и уменьшению литогенности желчи. Показано, что в механизме лечебного действия препаратов, содержащих ХДХК, важное значение имеет торможение активности фермента, определяющего интенсивность синтеза холестерина (ХС). Под влиянием приема ХДХК тормозится образование ХС в печени и его поступление в желчь. Длительное пребывание ХДХК в желчном пузыре уменьшает литогенность желчи и способствует растворению уже имеющихся холестериновых камней.