Диагностика

Диагностика пиелонефрита основывается на тщательно собранном анамнезе, клинической картине заболевания и комплексном использовании результатов клинико-лабораторных, бактериологических, УЗИ, КТ, рентгенурологических и радиоизотопных исследованиях, а при необходимости и наличии возможностей - пункционной биопсии почек, ангиографии сосудов почек. В настоящее время УЗИ почек является скрининговым методом. Основные ультразвуковые признаки - увеличение размеров почки на стороне поражения, утолщение паренхимы и ее неоднородность, тени конкрементов, кисты, аномалии почек и др. Хромоцистоскопия позволяет оценить степень нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям, что дает возможность дифференцировать первичный и вторичный пиелонефрит и определить дальнейшую тактику лечения. Обзорная и экскреторная урография остается одним из важных методов обследования больных острым пиелонефритом. На обзорной урограмме одна из почек оказывается несколько увеличенной, определяется нечеткость или отсутствие контура поясничной мышцы, а также небольшой “сколиоз” в сторону поражения. На экскреторных урограммах функция пораженной почки часто бывает нарушенной, отмечается ограничение движения либо полная неподвижность этой почки при дыхании. При оценке состояния паренхимы почки с помощью радиоизотопной нефросцинтиграфии определяется три группы признаков:

• при остром серозном пиелонефрите - снижение накопления радиофармпрепарата более чем на 15% без деформации контура изображения по сравнению с коллатеральной почкой;

• при апостематозном пиелонефрите - снижение накопления радиофармпрепарата пораженной почкой, диффузно-неравномерное его распределение, мелкоочаговая деформация контура органа;

• при абсцессе, карбункуле почки - снижение накопления препарата, дефекты изображения с деформацией контура.

Компьютерная томография и МРТ позволяют получить более полную информацию; точно определить размеры объемных образований, их плотность, соотношение с окружающими тканями.

Лечение.

Больные острым пиелонефритом нуждаются в обязательной госпитализации: при вторичном, гнойном пиелонефрите больных госпитализируют в урологическое отделение, а при первичном, серозном - в терапевтическое (нефрологическое) отделение. Длительность стационарного лечения зависит от тяжести воспалительного процесса, осложнений и составляет от 3 до 8 недель. Лечебный стол в стационаре № 7 по Певзнеру (рекомендуется легко усвояемая пища: молоко, молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб). Суточное количество поваренной соли не должно превышать 6-10 г. Из пищевого рациона исключаются острые блюда, мясные консервы, экстрактивные отвары, бульоны, кофе, алкогольные напитки, приправы и специи, обладающие раздражающим действием (перец, лук, хрен и др. ). Как правило, с целью дезинтоксикации (при отсутствии отеков и препятствия пассажу мочи) рекомендуется увеличивать объем выпиваемой жидкости (лучше в виде клюквенного морса (содержит в большом количестве бензойно-кислый натрий, превращающийся в печени под влиянием фермента глицина в гиппуровую кислоту, оказывающую бактерицидное действие в мочевыводящих путях), натуральных соков, компотов, минеральных вод типа Ессентуки, Боржоми, Березовская и др. ; отваров из растений, обладающих дезинтоксикационным, антисептическим и мочегонным действием) до 2, 5-3 литров (при тяжелой интоксикации последняя вводится также в виде внутривенных инфузий).

Первым этапом лечения пиелонефрита является восстановление пассажа мочи по верхним мочевым путям. Назначение мощных антибактериальных препаратов без восстановления пассажа мочи ведет к развитию такого крайне тяжелого осложнения, как бактериотоксический шок. Выбор антибиотика зависит в первую очередь от возбудителя и его чувствительности. Могут быть использованы фторхинолоны, цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим и др. ), аминогликозиды (нетромицин), имипенем (циластатин), антисинегнойные пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (пиперациллин/тазобактам и пр. ) и другие препараты, которые обычно относят к категории резервных. При назначении антибиотиков необходимо учитывать также зависимость их эффективности от рН мочи. Например, гентамицин и эритромицин наиболее эффективны при щелочной реакции мочи (рН 7, 5-8, 0), поэтому при их назначении рекомендуется молочно-растительная диета, употребление щелочных минеральных вод (типа Боржоми и др. ). Ампициллин, 5-НОК наиболее активны при рН 5, 0-5, 5. Тетрациклины, левомицетин, цефалоспорины эффективны и в щелочной и в кислой моче ( при рН от 2, 0 до 9, 0). В первые несколько дней при неосложненном течении предпочтителен парентеральный путь введения препаратов. Критериями эффективности проводимого лечения являются нормализация температуры, исчезновение дизурических явлений, возвращение к норме показателей периферической крови (количество лейкоцитов, СОЭ), стойкое отсутствие или хотябы заметное снижение протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии. В комплексной терапии пиелонефрита, помимо рациональной антибиотикотерапии, должны использоваться все современные экстракорпоральные методы - гемосорбция, УФ- и лазерное облучение крови, плазмаферрез и др. Отсутствие эффекта от консервативной терапии на фоне восстановленного пассажа мочи свидетельствует о необходимости операции.