Цитостатики.

Механизм действия:

Антиметаболиты (имуран, азатиоприн):

- подавляют синтез нуклеиновых кислот;

- вызывают депрессию гуморального и клеточного иммунитета;

- оказывают антипролиферативное действие;

- снижают проницаемость сосудов и миграцию лейкоцитов. Алкилирующие ( циклоофосфан, лейкеран):

- разрушают нуклеиновые кислоты:

- блокируют развитие клеток:

- подавляют синтез IgG.

Цитостатики применяются в следующих дозах: имуран (азотиоприн) и циклофосфамид назначаются в дозах 2-3 мг\кг веса в сутки: лейкеран (хлорбутин) - в дозах 0, 2 мг\кг веса в сутки. В такой дозе лечение продолжается достаточно долго: 4-8-10 недель, и при его эффективности в дальнейшем переходят на поддерживающие дозы, составляющие 1\2 или 1\3 первоначальной. В такой дозе лечение продолжается 4-6 мес. или даже дольше.

В последние годы для лечения больных с тяжелым течением нефротической формы ХГН применяется пульс-терапия циклофосфамидом. Препарат вводится внутривенно капельно в дозе 800-1400 мг 1 раз в 4-6 недель. Начальбная доза - 20 мг\кг веса с последующей коррекцией в зависимости от переносимости, уровня лейкоцитов в крови на 10-14-й день лечения и с учетом осложнений. Продолжительность лечения - от 1 до 30 месяцев.

Применение цитостатиков сопряжено с вероятностью развития целого ряда осложнений. Это следующие осложнения:

1. Гематологические - лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения.

2. Диспепсические явления.

3. Различные инфекционные осложнения (гипертоническая инфекция, абсцессы, отит, инфекционный паротит, паронихии, инфекции мочевых путией и др. ).

4. Гепатит, панкреатит.

5. Геморрагический цистит.

6. Алопеция.

7. Временная стерильность мужчин.

8. Анафилактоидные реакции.

9. Злокачественные новообразования.

Что касается показаний к назначению цитостатиков, то прежде всего могут быть обозначены общие показания: это активные формы гломерулонефрита, нефротический синдром, в том числе и в сочетании с артериальной гипертонией, строидо-резистентныеформы, а также стероидочувствительные, но с развитием побочных явлений, препятствующих дальнейшему проведению стероидной терапии. Далее, цитостатики эффективны только при длительности ХГН не более 2 лет.

Конкретные формы, при которых показаны цитостатики, следующие:

1. Латентный ХГН на стадии формирования нефротического синдрома.

2. Нефротический синдром при ХГН.

3. Гипертоническая форма ХГН.

4. Подострый (злокачественный) гломерулонефрит.

5. Гломерулонефрит при системных заболеваниях.

Цитостатики могут использоваться при начальной хронической недостаточности.

Как известно, в поражении клубочков при гломерулонефрите играет большую роль внутрисосудистая каогуляция с осаждением фибрина в капиллярах клу бочка, участие фибрина в образовании тромбов, полулуний в капсулах Шумлянского-Боумена. Эти данные послужили основанием для применения антикаогулянтов при гломерулонефритах.

Антикоагулянты

Из антикаогулянтов используется, прежде всего, гепарин.

Механизм лечебного действия гепарина складывается из нескольких компонентов:

- подавлеение всех фаз свертывания крови (прямое и быстрое антикоагулянтное действие):

- подавление аутоиммунного воспаления благодаря антикомплементарной активности:

- снижение проницаемости капилляров клубочков, восстановление отрицательного заряда клубочковой базальной мембраны, в результате чего значительно уменьшается протеинурия:

- тормоэжение адгезии и агрегации тромбоцитов, предотвращение образования тромба и улучшение микроциркуляции.

Кроме того, гепарин подавляет синтез альдостерона, ангиотензина, нейтрализует гиалуроонидазу ( и таким образом блокирует действие АДГ), оказывает сосудорасширяющее действие, снижает АД, уменьшает пролиферацию эндотелия. Это объясняет натрийуретическое, диуретическое, выраженное противовоспалительное действиее гепарина. Кроме того, он обладает гиполипииидемическим действием.

Чаще всего гепарин вводится под кожу живота по 5000-10000 ЕД 4 раза в день. Курс лечения составляет обычно 6-8 недель, при необходимости - до 3-4 месяцев и даже до 1 года.

Из побочных явлений гепарина следует иметь в виду, конечно, геморрагические осложнения, что требует строгого учета противопоказаний к лечению гепарином. Из других побочных явлений можно встретиться с. оссалгиями, остеопорозом, алопецией.

Показания к применению гепарина при гломерулонефритах следующие:

1. ОГН с отечным синдромом.

2. ОГН затянувшегося течения.

3. ОГН с острой почечной недостаточностью.

4. ХГН с упорным нефротическим синдромом в фазе обострения, начальных признаках хронической почечной недостаточности.

5. Подострый (злокачественный) гломерулонефрит.

6. Латентный ХГН при выраженной протеинурии.

Что касается непрямых антикоагулянтов, то их применение при гломерулонефритах не имеет самостоятельного значения, и используются они обычно в составе комплексной терапии, о чем речь пойдет дальше.

Лечение антиаггрегантами.

Препараты этой группы подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов, внутрисосудистую гемокоагуляцию.

Из этой группы препаратов чаще всего применяется курантил (дипиридамол). Раньше курантил самостоятельно не применялся, являясь компонентом комплексного лечения. Но в последние годы было выявлено гипотензивное действие курантила, обусловленное повышением синтеза простагландина Е". Кроме того, курантил, как выяснилось, нормализующее действие на почечную гемодинамику, что связано с увеличением перфузии ишемизированных клубочков. Это, в свою очередь, приводит к снижению функциональной нагрузки в нефронах, находящихся в состоянии гиперфильтрации. Указывается, что курантил оказывает антипротеинурическое и антигематурическое действие, а также легкое гипотензивное действие. Курантил обычно применяется в достаточно больших дозах - 225-400 мг\т. е. 9-16 таблеток в сутки\. Курс лечения в такой дозе продолжается 6-8 недель, а затем в поддерживающей дозе (75 мг\сут) - в течение длительного времени (до 1 года).

Курантил показан при ОГН с изолированным мочевым синдромом, при нефротической, латентной и гипертонической формах ХГН. В последне время появились сообщения о целесообразности длительной пероральной терапии курантилом в высоких дозах при гипертонической форме ХГН. При этом отмечалось достаточно выраженное гипотензивное действие. Применяемые дозы - 4-10 мг\кг.

Есть рекомендации сочетанного применения курантила и аспирина (в небольших дозах, в качестве антиагреганта). Рекомендуют также комбинацию курантила (в дозах 200-400 мг\сут) с ксантиноломникотинатом (450-900 мг в сут) или монотерапию тренталом (агапурином) в дозах 300-600 мг в сут.