Алкоголизм как причинный фактор половых расстройств у мужчин

Анализ наблюдающихся при алкоголизме типовых моделей взаимодействия между синдромами чисто сексологическими, вторично сексологическими и наркологическими может пролить свет на общие механизмы возникновения половых расстройств. При этом нарушения половых функций являются обычно след­ствием взаимодействия биологического (соматического) и лич­ностного преморбида с факторами микросоциального окруже­ния. .

С целью получения наиболее репрезентативного материала нами наряду с больными, обратившимися непосредственно в отделение сексопатологии, исследовались также больные алко­голизмом, проходившие лечение в психоневрологических дис­пансерах двух районов Москвы и не искавшие помощи у сексо­патолога.

При исследовании отобранных 174 больных алкоголизмом, считавших себя страдающими половыми расстройствами, вы­явилась внешняя пестрота различных параметров. Возраст больных в период исследования был в диапазоне от юношеско­го до инволюционного; возраст начала заболевания алкоголиз­мом и появления первых признаков сексуальной патологии отличался столь же широким диапазоном. Отмечались также большие различия показателей половой конституции и половой активности (как преморбидной, так и после заболевания алко­голизмом), по особенностям профиля личности, по месту, за­нимаемому сексуальной сферой в шкале ценностных ориента­ции, а также в социальном плане (образование, профессия, длительность брака и особенности межличностных отношений супругов).

Отмеченные различия свидетельствовали о неоднородности и широкой клинической вариабельности сочетаний алкоголиз­ма и половых расстройств, что потребовало в дальнейшем группировки больных для уравнивания и последовательной элиминации отдельных факторов.

При глобальном сопоставлении на первом этапе изучения выяснилось, что основными формами поражения сексуальной сферы явились стержневые синдромы расстройств нейрогумо­ральной (42,8%) и психической (35%) составляющих. Анализ стержневых синдромов показал, что по мере перехода от менее тяжелых к более тяжелым стадиям алкоголизма отмечается четкая тенденция к возрастанию относительной доли синдро­мов нейрогуморальной составляющей (табл. 42).

При анализе развития разных клинических вариантов дей­ствия алкоголя на половые функции необходимо учитывать многие признаки, так как при упрощенном подходе могли быть получены выводы типа: самые легкие расстройства при I ста­дии алкоголизма, а самые тяжелые при III стадии. Однако в клинике, с одной стороны, встречались больные, у которых на начальной стадии алкоголизма отмечались грубые и прогности­чески неблагоприятные половые расстройства, а с другой — больные с выраженной III стадией алкоголизма, у которых при сексологическом исследовании половых расстройств не было* установлено.

Анализ изученных наблюдений позволил выделить следую­щие клинические варианты сочетания половой слабости и алко­голизма: случаи, при которых нельзя говорить о прямом пато­генном действии алкоголя; случаи, при которых имело место ускоренное в результате алкоголизма развитие половой слабо­сти, и, наконец, случаи выявления половых расстройств послед прекращения злоупотребления алкоголем.

Среди обследованных 174 больных алкоголизмом у 13 поло­вых расстройств по существу не было. Вместе с тем именно они наиболее упорно жаловались на «половую слабость», активно стремились лопасть на лечение в отделение сексопатологии и обнаруживали наиболее явные психологические признаки стра­дания по поводу своего «недуга». Эти больные составили 7,5 % от общего числа обследованных.

Следует отметить, что среди больных алкоголизмом оказа­лось меньше больных с псевдоимпотенцией, чем это было уста­новлено Г. С. Васильченко [54] среди исследованных им 1035-больных, не .дифференцированных по этиологическому факто­ру {12,9%). Этот факт следует объяснить большей долей боль­ных с действительными половыми расстройствами.

Больные алкоголизмом с синдромом псевдоимпотенции по сравнению с больными других выделенных групп были значи­тельно старше по возрасту. При анализе этой группы боль­ных обращал на себя внимание и более поздний возраст нача­ла алкоголизма. Важно также подчеркнуть, что развитие алко­голизма у этих больных проходило в более быстром темпе. Начальная (I) стадия алкоголизма развивалась на втором году бытового злоупотребления алкоголем; средняя (II) стадия — через 3—4 года, исходная стадия (III) — через 8—10 лет.

Установление факта относительно более позднего возраста обращения с жалобами на половую слабость наводило на мысль, что снижение половой активности является результа­том не патологического, а естественного процесса. Можно было также предположить, что относительно непродолжительное (хотя и тяжелое) заболевание алкоголизмом еще не успело вызвать поражение половой сферы.

Наряду с этим надо особо подчеркнуть, что больные, относя­щиеся к данной группе, до развития алкоголизма имели отно­сительно высокие показатели половой активности (Ка): в среднем для своей группы — 5,66 с максимумом 8,33. Эти боль­ные отличались, по сравнению со всеми другими группами, и своим высоким генотиггическим индексом половой конститу­ции (К_г); в среднем для группы 4,25, а в некоторых случаях: даже более 6.

Это сочетание высокого генотипического индекса половой конституции, относительно позднего возраста заболевания ал­зсоголизмом и небольшой его продолжительности, видимо, является главной причиной фактической сохранности полового функционирования (документируемой цифрами СФМ). Наря­ду с этим в социально-психологической характеристике данных больных четко выступает большая значимость сохранения половых возможностей. Имевшиеся и ранее бедность интересов, примитивность установок, а также концентрация внимания на половых вопросах, обусловленная преморбидно высоким либи­до, при II и III стадии алкоголизма, при наличии алкогольно­го уплощения личности, превращали таких больных в «сексу­ально акцентуированных».

Имевшееся у части этой группы естественное возрастное они-, жение половой активности еще не давало основания говорить об импотенции, так как у них отмечалось лишь относительное снижение половой активности по сравнению со свойственным жм индивидуально высоким преморбидным уровнем. При этом отмеченная «сексуальная акцентуированность» и большая зна­чимость сохранения высокого уровня половой активности пре­вращали естественное возрастное снижение половой активно­сти в личную «трагедию», что и способствовало формированию псевдоимпотенции.

У другой части больных не удается отметить патогенетиче­ской связи между алкоголизмом и имеющимися половыми рас­стройствами. Эти больные составили вторую подгруппу первого клинического варианта. Среди общего числа обследованных мы смогли отметить только 4 таких случая (2,3%), при этом у всех ^больных была начальная стадия алкоголизма.

У этих больных еще до начала алкоголизма отмечался низ­кий индекс половой активности (не более 3,65) и низкий уро­вень генотипического индекса половой конституции (не более -3,0). Следует отметить, что у больных этой подгруппы, в отли­чие от больных следующего, наиболее многочисленного вари­анта, начало алкоголизма не связано с употреблением алкоголя в качестве («средства, укрепляющего половую силу». Здесь причины развития алкоголизма были социально-бытовые. Од­нако алкоголизация способствовала некоторому улучшению проявлений сексуальности, и эти больные в среднем показали относительное превышение уровня половой активности над конституциональными данными, что находит отражение в до­полнительном индексе :Ка/К_г—1,5.

Стержневыми синдромами у всех этих 4 больных явились поражения эякуляторной составляющей — первичная патоге­нетическая дезинтеграция (синдром парацентральных долек). Наряду с этим у больных отмечались признаки синдромов и .других составляющих: нейрогуморальной — в виде первичной .задержки пубертатного развития и психической — в виде акцентуации отдельных черт личности, сочетающихся с экзо-тонно провоцированными расстройствами типа неврозов. Одна­ко поражения этих составляющих не занимали в структуре расстройств ключевые положения (а занимали позиции 2 или 3 в структурной решетке).

В социально-психологическом плане эти больные имели са­мый низкий, по сравнению с больными других групп, образо­вательный индекс (не выше 7), выполняли тяжелую неквали­фицированную работу (только один — шофер). Микросоци­альное окружение больных составляли лица, также злоупотреб­ляющие алкоголем. У них отмечалось отклонение от половой нормы в виде ускоренной эякуляции. Эта жалоба была основ­ной при обращении за помощью к сексопатологу. Очень важно отметить, однако, что ускоренная эякуляция отмечалась у них и до начала алкоголизма, поэтому связать ее с хронической алкогольной интоксикацией нельзя.

Чаще всего среди обследованных встречался второй вариант? при котором алкоголь ускорил появление половых расстройств.

Больных, отнесенных к указанной группе, объединяют два основных признака: 1) алкогольные напитки рассматривались больными как средство, улучшающее проведение полового акта; 2) имевшее у этих больных место стимулирующее дейст­вие алкоголя на половую деятельность неизбежно сменялось по мере развития алкоголизма картиной очевидных сексуальных расстройств.

Как отмечалось, эта группа оказалась наиболее многочислен­ной (128 больных, т. е. 73,5%). Такое преобладание этой группы над всеми другими, подчеркивая типичность этого соче­тания, в то же время предопределяет и внутригрупповую вари­абельность (по возрастному составу, возрасту больных при выявлении первых признаков сексуальных расстройств, воз­расту начала заболевания алкоголизмом и давности этого забо­левания) .

Различия у них представляли и стержневые синдромы:, синдромы нейрогуморальной составляющей — у 45, психиче­ской составляющей — у 55, эякуляторной составляющей — у 28 больных.

Кроме того, у них было наибольшее число сочетанных рас­стройств, причем сочетание поражений трех составляющих встречалось в 2 раза чаще, чем двух. Важно отметить, что пере­ход к более выраженным стадиям алкоголизма пропорциональ­но увеличивает число пораженных составляющих (феномен чернильного пятна).

Хотя у этих больных поражение нейрогуморальной состав­ляющей как стеряшевой синдром было на втором месте, число сочетающихся синдромов этой составляющей превышает общее число больных, так как эти синдромы отмечались у всех боль­ных, а в некоторых случаях до 2—3 у одного больного. У этих 1ке больных были установлены различные синдромы рас­стройств психической и эякуляторной составляющих. Показа-* тели фенотипического, генотипического индексов половой кон­ституции, индекса половой активности и дополнительного индекса К_а/К_г у них имели большой разброс. Так, индекс К_г при среднеарифметическом показателе 3,07 колебался в пре­делах от 1,33 до 5,60.

Отмеченные особенности требовали определенной последова­тельности анализа и раскрытия содержания средних показате­лей с целью выделения семиологически значимых крайних показателей и определения динамических тенденций. Исходя из этого, мы подвергли анализу показатели генотипического индекса половой конституции (К_г) у больных соответственно той стадии алкоголизма, при которой они обращались за по­мощью к сексопатологу.

Учитывая разный возраст больных (от 18 до 55 лет), раз­личный «стаж» половой жизни и разницу в давности половых расстройств, мы сочли, что для более достоверного сравнения этих больных целесообразнее ориентироваться на индекс К_г. Второстепенная роль в данных случаях индекса половой актив­ности обусловлена тем, что возраст вхождения в полосу услов-нофизиологического ритма (УФР) у многих больных опреде­лить не удавалось ввиду того, что они или не имели постоян­ных половых партнеров, или их брачный стаж еще не давал основания говорить об установившемся ритме.

Определение индекса К_г у больных в зависимости от стадии алкоголизации показало определенные различия. При всем характерном для данной группы большом разбросе К_г этот показатель в своем среднеарифметическом выражении имел определенные тенденции к более высокому уровню в зависимо­сти от стадии алкоголизма: I стадия — 2,44, II стадия -— 3,40, III стадия — 3,65. При этом необходимо отметить, что при тенденции к увеличению генотипического показателя от ста­дии к стадии внутри каждой группы больных с определенной стадией алкоголизма все равно оставался большой разброс в показателе индекса К_г, что не давало основания говорить о кли­ническом единстве этих больных. Однако объединение этих •больных по генотипическому индексу, этому реликтовому [63] показателю половой конституции, внутри каждой группы, обра­зованной в зависимости от стадии алкоголизма, дало ключ к упорядочению имеющегося разброса по другим переменным. Подтверждением же факта этого упорядочения служит ком­пактность других показателей, оказавшихся «привязанными» к высоким или низким показателям индекса <К_Г внутри групп ^больных соответствующих стадий.

Так, среди больных I стадии алкоголизма с К_г 1,33—2,5 за­болевание алкоголизмом падает на средний возраст 20,5 года, с К_г 2,6—3,5 — на 24,3 года и с К_г 3,6—4,5 — на 29,1 года.

Здесь уместно напомнить первую характерную черту боль­ных данной группы. Поводом к употреблению алкогольных на­питков явились поиски средств к «укреплению половой силы». Очевидно, больные с более низким показателем индекса К_г уже-до начала употребления .алкоголя чувствовали свою сексуаль­ную ущербность более остро, чем больные с высокими показа­телями, что и побудило их к тому, что они раньше прибегали к алкоголю как к («лечебному средству».

Такая же четкая корреляция показателей индекса К_г отме­чается у больных первой стадии и в отношении давности алко­голизма, а также возраста больных при обращении: чем ниже К_г, тем меньше «алкогольный -стаж» до обращения за помощью к сексопатологу и тем моложе возраст больных в момент обра­щения.

Учитывая вторую характерную черту больных данной груп­пы (разочарование в стимулирующем действии алкоголя),, отмеченная корреляция представляется значимой, так как она показывает, что более низкий показатель индекса К_г связан не только с более ранним началом алкоголизма, но и с более коротким его «стимулирующим» действием и более быстрым выявлением конституциональной слабости, свидетельством чего является более раннее обращение за сексологической помощью» При этом важно подчеркнуть, что срыв «компенсирующего» действия алкоголя происходит уже на I стадии алкоголизма.

Дифференцированный анализ больных по индексу К_г объяс­няет и разброс в стержневых синдромах. Уже характер жалоб больных I стадии алкоголизма и причин обращения за сексоло­гической помощью коррелирует с имеющимися у них высокими или низкими показателями индекса К_г. С этим же показате­лем коррелируют и различия в причинах злоупотребления ал­коголем.

У больных I стадии 'алкоголизма с самыми низкими показате­лями индекса К_г в качестве основного стержневого синдрома обычно выступали расстройства нейрогуморальной составляю­щей (чаще всего задержка пубертатного развития). Все стерж­невые синдромы сочетались с синдромами других составляю­щих, при этом синдром парацентральных долек был здесь вто­рым по частоте.

•Низкий уровень индекса К_г при отмеченных формах функ­циональных расстройств половой сферы обусловил относитель­ную индифферентность отношения больных к представите л ям противоположного пола, а при вступлении в половые связи^ инициаторами которых в основном были женщины, и жалобы на недостаточную половую возбудимость, слабость эрекции, ускоренную эякуляцию и затрудненность повторных половых: актов.

Обманчивый и кратковременный эффект действия алкоголя* к которому больные прибегали по совету '«опытных» товари­щей и женщин, ускоренное выявление преморбидно (до алко­голизации) имевшихся функциональных расстройств половой сферы в результате хронической алкогольной интоксикации быстро приводили больных к необходимости обращения за сек­сологической помощью.

Иной симптомокомплекс имел место у больных алкоголизмом начальной стадии, но с высокими показателями индекса К_г-У этих больных, как отмечалось, зарегистрированы большие* сроки злоупотребления алкоголем до выявления половых рас­стройств и более позднее обращение за помощью к сексопато­логу. Стержневыми синдромами у этих больных были синдромы психической и эякуляторной составляющих.

Преобладание нарушений психической составляющей обус­ловило у этих больных иные причины употребления алкоголя для улучшения проведения полового акта. Больные I стадии с относительно высокими показателями индекса К_г алкоголь в основном рассматривали не как специфическое «сексуально укрепляющее» средство, а как своеобразное психотропное сред­ство, снимающее опасения сексуальной неудачи. Понятно, что преобладание как раз таких причин употребления алкоголя наблюдалось у больных с психопатическими чертами характе­ра и в случаях экзогенных поражений психической состав­ляющей.

Отмеченные на примере больных начальной стадии алкого­лизма закономерности прослеживаются в целом и у больных II и исходной стадий алкоголизма.

В среднем у больных алкоголизмом II стадии показатели индекса К_г оказались выше, чем у больных I стадии — 3,4. У этих больных не было показателей индекса К_г ниже 1,6, вместе с тем у 8 больных этот индекс оказался выше 4,6. В целом синдромы составляющих у этих больных были те же, что у больных алкоголизмом I стадии с таким же показателем К_г, однако здесь можно отметить усложнение синдрома нейро­гуморальной составляющей за счет присоединения диэнцефаль­ных расстройств, а также инволюционных форм, обусловленных более длительной алкоголизацией. При этом фактор времени выявляемости для всех больных практически одинаков, что может показаться парадоксальным, учитывая большой разброс в показателях индекса К_г (от 1.75 до 5,5).

Кроме того, в отдельных случаях сами больные алкоголиз­мом II стадии обращались за сексологической помощью по поводу расстройств, возникших еще на начальной стадии алко­голизма; объяснение этому парадоксу и подкрепление отмечен­ной на примере больных I стадии алкоголизма закономерно­сти следует искать в двух истоках отбора клинического мате­риала.

Дело в* том, что больные с низким показателем индекса К_г, относящиеся к I стадии алкоголизма, сами обратились за сек-

Зоологической помощью, убедившись в неэффективности (или -лишь временной эффективности) стимулирующего действия -алкоголя. В противоположность этому больные алкоголизмом -II стадии с аналогичными показателями индекса К_г были, как Оправило, выявлены на приеме у нарколога, к которому они при­шли лечиться от алкоголизма, а не от половой слабости.

Анализ развития половых расстройств у этих больных пока­зывает, что больные осознавали свое отличие от сверстников в сексуальном отношении задолго до начала злоупотребления алкоголем, что проявлялось в отсутствии интереса к половым вопросам, влечения к представителям противоположного пола, и что самое главное, сознание этой сексуальной ущербности не было для больных лсихотравмирующим.

Хотя эти больные также начали употреблять алкоголь с целью «укрепить свою половую силу» и действительно этот эффект в течение некоторого времени отмечали, однако быстро наступивший срыв, обнаруживавший половую слабость еще яснее, не привел этих больных к сексопатологу. Причины этого разные, но одной из главных является отсутствие в микросоци­альном окружении «стимуляторов» такого обращения (напри­мер, женщина, которая хотела бы видеть в его лице постоян­ного сексуального партнера).

Такие больные, убедившись в бесполезности «лечения» поло­вой слабости алкоголем и смирившись с ней, продолжали зло­употреблять алкоголем, который, по их мнению, помогал заглу­шить чувство ущербности.

Больные алкоголизмом II стадии, но с показателями индекса К_г, свойственными лицам с условной нормой (3,6—5,5), сами активно искали помощи сексопатолога, так как отмечали срав­нительное ухудшение половой активности. Первоначально они обнаруживали пропорциональные показатели индекса половой активности (К_а), а также высокие показатели максимальных эксцессов — до 5—6 в состоянии легкого опьянения. Средний возраст вхождения в полосу УФР составлял 35 лет или это про­исходило на 5—6-м году после женитьбы. У ряда больных отмечался даже больший, чем при условной норме, показатель дополнительного индекса К_а/К_г —- 1,5—1,8. Это превышение можно объяснить именно тем, что стимулирование имело мес­то на фоне нормальных генотипически обусловленных консти­туциональных свойств организма.

Однако обращение к сексопатологу, хотя и в более поздние сроки, тем не менее было обусловлено более быстрым, чем в норме, снижением половой «способности (преждевременное раз­витие инволюционных форм, появление признаков, свидетельст­вующих о диэнцефальных расстройствах, выраженность уро-генитальных расстройств, а также экзогенных синдромов пси­хической составляющей).

Третий вариант составили 29 больных, сексуальная патоло­гия которых отчетливо обнаружилась, как это ни странно, по­сле прекращения употребления алкоголя. Парадоксальность этого клинического явления можно объяснить, ответив на сле­дующие вопросы:

1. Почему половая активность сохранялась, несмотря на дли­тельный прием алкоголя больными?

2. Срыв какого адаптационного механизма половой активно­сти имеет место при прекращении алкоголизации?

Ответ на первый вопрос мы пытались найти в особенностях половой конституции и структуры личности больных.

Среднеарифметические показатели индекса К_г у этих боль­ных были ниже, чем у больных предыдущих клинических вари­антов (в частности, при ускорении возникновения половых рас­стройств в результате алкоголизма). Однако они были более компактными (в пределах 2,6—3,5) и не имели такого раз­броса.

Таким образом, больные третьей группы не обнаруживали тех наиболее низких показателей половой конституции, кото­рые уже при I стадии алкоголизма выявляют сексуальную патологию. Этим, видимо, можно объяснить, почему только один из больных третьего варианта (как раз с наименьшим показателем индекса К_г) обнаруживал признаки начальной стадии алкоголизма, а у остальных больных были более тяже­лые стадии этого заболевания.

В то же время конституциональная половая слабость (хотя и пограничная с условной нормой) способствовала тому, что больные замечали «тонизирующее действие» алкоголя и ис­пользовали его в своей сексуальной практике.

Второй особенностью рассматриваемой группы было сочета­ние у всех больных признаков первичной задержки пубертат­ного развития (в легкой степени) с эндогенными формами рас­стройств психической составляющей (психопатии, акцентуи-рованность характера). Определяющей чертой характера этих больных была психастеническая неуверенность, мнительность, склонность к фиксации на сексуальных неудачах. У 14 боль­ных психастенические особенности личности обусловили пер­вичное поражение сексуальной сферы, а у 15 способствовали вторичному вовлечению сексуальной сферы в картину сформи­ровавшегося невроза. Отмеченные расстройства психической составляющей способствовали тому, что состояние опьянения снижало страх и неуверенность в удачном исходе полового акта. Первоначально это проявлялось в большей активности больных в поисках сексуальных партнерш, а в последующем способствовало тому, что неудачные половые акты вне состоя­ния опьянения вытеснялись из сознания уверенностью, что «вино свое дело сделает». (Возможность подобного «компенси-» рующего» действия алкоголя, «сглаживающего психастениче­ские черты и снимающего невротическую напряженность, хо­рошо известна из работ по клинике и динамике психопатий и отклонений у акцентуированных личностей.

Таким образом, больных данного варианта характеризует сочетание умеренной слабости половой конституции и психа­стенических черт личности, которое оказалось неблагоприят­ным, поскольку способствовало быстрому образованию устой­чивой условнорефлекторной связи («алкогольное опьянение — удачный половой акт» и способствовало «осознанному» злоупотреблению алкоголем, который рассматривался как «верное» лечебное средство.

Эта связь, с одной стороны, являлась фактором, компенси­рующим психастенические черты и нормализующим половую активность, с другой — фактором развития алкоголизма.

Успешное противоалкогольное лечение у этих больных, избавляя их от основного недуга, в то же время активно выяв­ляло у них слабость половой конституции и пагубность искус­ственного стимулирования половой активности алкоголем. Сами больные связывали половые расстройства (ослабление эрекции, ускорение эякуляции и др.) либо с прекращением употребления спиртных напитков, либо с «вредоносным» действием лекарст­венных средств, среди которых наиболее снижающим потен­цию считался тетурам. Временное восстановление половой активности при возобновлении приема алкоголя и ее снижение при алкогольной абстиненции еще более укрепляли уверенность в «целебном» действии алкоголя. Это мнение настолько глубо­ко укореняется в сознании больных, что их трудно переубедить во время психотерапевтических бесед.

Анализ клинических наблюдений, вошедших в эту группу, показал, что интервал времени между прекращением противо­алкогольного лечения в случаях лечения тетурамом и началом половых расстройств лежит в пределах от 2 нед до 4 мес. Поскольку же тетурам задерживается в организме не более 4—6 дней, связать возникновение полотдах расстройств с непо­средственным патогенным действием тетурама на сексуальную сферу не представляется возможным.

Эти же значительные сроки позволяют отвести и два других патогенетических механизма — психогенное влияние страхов перед отрицательными последствиями лечения тетурамом, внушенных другими больными, а также отрицательного влия­ния триггерных механизмов вынуяеденной половой абстинен­ции в период лечения в наркологическом стационаре. Поэтому нам представляется, что при ответе на второй вопрос: срыв какого адаптационного механизма половой активности имел место при прекращении алкоголизации? — следует исходить из факта образовавшейся путем компенсации половой и личност-

ной конституциональной недостаточности устойчивой связи «опьянение — удачный половой акт». Именно одновременный полом двух компенсаторных механизмов приводит к срыву адаптации и обнажению как половой слабости, так и личност­ной дисгармонии.

* * *

Таким образом, наличие жесткой функциональной зависи­мости между большей длительностью алкоголизации (или большей тяжестью алкоголизма) и большей тяжестью половых расстройств клинически не подтверждается. Характер патоген­ного действия алкоголя на половые функции и время развития половых расстройств прежде всего определяется показателями половой конституции и индивидуальными особенностями структуры личности больного и лишь затем — длительностью и стадией алкоголизма. В этом находит подтверждение устой­чивость половой системы как одной из наиболее жизненно важных систем организма по отношению к экзогенным вред­ностям.

По мере перехода к более тяжелым стадиям алкоголизма, от­мечается усложнение структуры синдромов половых рас­стройств, увеличение степени сочетанности поражений, отно­сящихся к разным стержневым формам сексуальной патоло­гии. При этом . наибольшее количество развивающихся расстройств относится к нейрогуморальной составляющей. Возможно более раннее прекращение алкоголизма является самым радикальным и действенным фактором снижения темпа развития половых расстройств. Поэтому необходимо активно развенчивать два широко распространенных представления — об алкоголе как средстве, «укрепляющем половую силу», и о противоалкогольных препаратах (в частности, антабусе) — как о факторах, вызывающих половую слабость.

Основные принципы лечения сексуальных расстройств

Наиболее важный показатель работы клинициста — резуль­тативность его терапевтического арсенала. И когда Мастере и Джонсон после двухнедельного лечебного курса получают по­ложительный терапевтический эффект у 81,1% пациентов, 52,3% которых до поступления в их клинику безрезультатно лечились в других учреждениях, это характеризует не только психотерапевтическое искусство названных сексологов, но и обоснованность всей их концепции в самом широком плане [56].

Симптоматический подход, наиболее наглядным образцом которого может служить «Примерный перечень терапевтиче­ских мероприятий» [165] для врачевания нарушений эрекции и эякуляции, демонстрирует не только теоретический тупик, но и полную терапевтическую несостоятельность чисто феномено­логического направления. В противоположность этому систем­ный подход в сексопатологии характеризуется как высокой результативностью [53, 73, 125, 277 и др.], так и четкостью сво­их исходных позиций.

Главной особенностью, принципиально отличающей систем­ный подход, является обоснование диагностики и лечения не на выпадении каких-то узко локализованных анатомо-физиоло-гаческих структур, а на состоянии всей системы в целом. Дикинсон в предисловии к своему фундаментальному труду [342] жаловался, что в США обучение поколений студентов-медиков и больничного персонала было нацелено на патологию при игнорировании нормальной физиологии. Наши отечествен­ные представители локализационизма 54,2% всех сексуальных расстройств у мужчин связывали с так называемой спинальной формой импотенции. Между тем Л. Г. Членовым показано, что даже при полиомиелите необходимо поражение не менее трети всех клеток переднего рога, относящихся к определенной мыш­це, чтобы проявилась ее функциональная неполноценность,, для полного же паралича нужно разрушить 75% клеток [265]. Когда сравниваешь концепции таких исследователей, как П. К. Анохин, К. Прибрам, Н. П. Бехтерева и П. В. Симонов.,

наряду с чертами сходства выступают и различия, но различия эти — как в «саду камней» в Киото: с разных точек видны в разных ракурсах все камни, кроме одного и этот один невиди­мый камень как раз и обусловливает главное различие, общая же картина — соотносима.

Как известно, заполняемая в процессе анализа структурная решетка отражает как поражение, так и функциональную со­хранность каждой составляющей. Другими словами, сексологи­ческая диагностика принципиально отличается, например, от диагностики в клинике внутренних болезней тем, что, если в последнем случае врач сравнивает выявляемые симптомы с моделями патологических состояний, то сексопатолог в ходе структурного анализа нацелен прежде всего на норму и, учи­тывая пораженные структуры, обязан в то же время предста­вить измененные соотношения между функционально сохран­ными блоками (поскольку именно за счет последних возможно ^функциональное восстановление).

Разработка самых общих принципов структурного анализа половых расстройств облегчалась благодаря исследованиям школы А. Р. Лурия, которые вывели учение об афазиях (1947) и о других нарушениях высших функций коры головного мозга человека (1948), из тупика узкого локализационизма. Исполь­зовав вместо неврологического анализа, ограниченного топиче­ской локализацией деструктивных очагов в «центре Брока» и «центре Верейке», анализ функционального взаимодействия не разрушенных, а сохранившихся корковых образований, А. Р. Лурия и его сотрудники разработали принципы эффек­тивной восстановительной терапии. Отвергая крайности как узкого локализационизма, так и эквипотенциализма, с точки зрения которого характер нарушения не зависит от локализа­ции очага и определяется только массой пораженного мозгово­го вещества, А. Р. Лурия участвует в создании нейропсихоло­гии, опирающейся на теорию функциональных систем: «...Каждая функциональная система является сложным обра­зованием, которое включает в свой состав постоянную (инва­риантную) задачу, которая с помощью пластично меняющихся (вариативных) средств (операций) может прийти к постоян­ному (инвариантному) результату. Именно в силу этого при нарушении какого-либо звена из возможных средств (опера­ций) выполнение задачи может пойти по пути использования иных средств, которые остались сохранными... Речь тут уже идет о процессе перестройки функциональной системы с при­влечением сохранных звеньев или, иначе говоря, о процессе передислокации функциональной системы с вовлечением в нее сохранных участков» [157]. В сексопатологии реальные пер­спективы такой перестройки показаны на самом тяжелом контингенте — на больных с «органическими» поражениями спинного мозга [125].

29'

439

Следующим важным принципом системного подхода в сек­сопатологии является принцип индивидуализированной комп­лексности. Лечение сексуальных расстройств должно быть комплексным по существу, т. е. учитывающим всю структуру заболевания, и направленным не только на стержневой синд­ром, но и на сопутствующие синдромы, без воздействия на которые нельзя добиться нормализации заболеваний. При со­ставлении плана лечебных воздействий следует прежде всего проанализировать совокупность причинных факторов и добить­ся устранения всех продолжающих свое действие болезнетвор­ных влияний, обеспечив этиологический характер лечения. Лечение половых расстройств должно также строиться с уче­том специфических механизмов как самих выявленных синдро­мов, так и механизмов их взаимодействия (синдромотаксиса).

Наряду с этим лечение половых расстройств должно учиты­вать динамику развития патологической структуры и соответ­ственно в нем должны быть выделены этапы. Этапность лече­ния сексологических расстройств определяется динамическим характером диагностики большинства их форм, что может быть иллюстрировано одним из самых частых примеров — жалобами на ускоренную эякуляцию. В подобных случаях следует прежде всего убедиться, что ускорение эякуляции является истинным: если расстройство диагностируется как псевдоимпотенция, обусловленная первичной аноргазмией у жены, лечебная тактика требует устранения аноргазмии на первом этапе и может потребовать корригирующей психотера­пии на втором этапе [29]. Разновидностью этого же синдрома мнимой импотенции является ненаступление оргазма у жен­щины с пробудившейся сексуальностью при недостаточной длительности копулятивных фрикций, в результате чего к мо­менту наступления у мужчины эякуляции (с последующей детумесценцией) нервно-сексуальное возбуждение у женщины не достигает того критического уровня, на котором возникает оргазм. В основе наблюдающейся здесь дисгармонии чаще всего лежит простая неосведомленность мужчины и недопонимание им психо-сексуальных особенностей женщины, недооценка роли подготовительной и заключительной фаз коитуса, важности для женщины («музыки слов», качественной мелодии интим­ного сближения. Основным методом нормализации в этих слу­чаях является соответствующий инструктаж.

Если же ускорение эякуляции является истинным (ЕРА-1)_У но отмечается только после периодов вынужденного воздержа­ния (например, у моряка после возвращения из рейсов), при­ходится в первую очередь предполагать наличие синдрома псевдоимпотенции, обусловленного тем, что интервалы между сношениями непомерно длительны и не соответствуют высокой индивидуальной потребности обследуемого, определяемой его молодым возрастом, сильной половой конституцией и благопри­ятными условиями жизни (третий клинический вариант — псевдоимпотенция с неадекватной личностной реакцией на физиологические колебания сексуальных проявлений). Реша­ющим .аргументом, подтверждающим диагостику этой формы, является полная нормализация длительности сношения в ре­зультате установления достаточно высокого уровня половой активности, и для холостого мужчины брак представляет здесь лучшую лечебную рекомендацию.

Если же нормализация ритма не снимает феномен ЕРА. приходится выходить за рамки псевдоимпотенции. Наличие в анамнезе таких патогенных факторов, как сексуальные фру­страции, петтинг, coitus interruptus и т. д., дает основание даже при отсутствии объективных данных, получаемых при ректаль­ном или лабораторном исследовании, предполагать наличие начинающегося уро-генитального расстройства (в форме застойного простатита или «молчаливого простато-везикулиз-ма»). В этих случаях требуется незамедлительное и настойчи­вое урологическое лечение (основной элемент которого — мас­саж простаты). Это диктуется необходимостью предупредить утяжеление синдрома с переходом его во вторичную патогене­тическую титуляризацию. Эта последняя форма названа вторич­ной потому, что чаще всего представляет собой конечный этап развития названных выше форм, генетически связанных меж­ду собой. Сексуальная абстиненция, порождающая мнимую форму ускоренной эякуляции, если периоды абстиненции затя­гиваются, может утратить свой невинный характер, и в подоб­ных случаях с установлением регулярных половых отношений,, соответствующих индивидуальной потребности пациента, пол­ная нормализация может и не наступить: длительная абсти­ненция, порождающая irritationes frustranae, способствует развитию «молчаливого простато-везикулизма», застойной про­статы и хронического простатита. На этой стадии возникает необходимость в урологическом лечении. В ряде случаев, одна­ко, ни нормализация ритма половой активности (позволяющая отдифференцировать абстинентную форму), ни урологическое лечение (позволяющее отдифференцировать наличие урологи­ческого расстройства) уже не дают положительных терапевти­ческих результатов. В таких случаях приходится предполагать, что благодаря наличмю обширных нервных связей простаты и plexus prostaticus с сегментарными нервными механизмами,, раздражения, вызываемые в простате и прилежащих образовани­ях самыми незначительными механическими, воспалительными или даже сосудистыми (например, застойными) изме­нениями, могут иррадиировать на церебральные центры, при­нимающие участие в регуляции половых функций. Рассматри­ваемая патологическая импульсация со стороны ирритативных очагов в простате при определенной интенсивности и длитель­ности в силу пластичности, свойственной высшим уровням

нервной системы, может стойко фиксироваться, воздействуя на порош возбудимости эрекции и эякуляции. Подобная фикса­ция симптомов, вызванная на первых этапах патологическими изменениями в соматических образованиях, а затем приводя­щая к выработке стойких энграмм, матричных «отпечатков» этих первично соматогенных ирритации в центральной нервной системе, и обозначается как сицдром вторичной патогенетиче­ской титуляризации. После формирования этого синдрома ликвидация очага на периферии, в соматическом органе, уже не приводит к снятию патологической симптоматики; в рас­сматриваемом частном случае простата как таковая может быть соматически приведена к исходному состоянию, однако нару­шения баланса между непосредственно с ней связанными и более отдаленными иннерваторными сегментами, порожденные в разгаре патологического процесса, могут персистировать. Совершенно очевидно, что для ликвидации этих вторичных, чисто нервных изменений требуются иные лечебные средства, соответствующие характеру поражения. Таким лечебным сред­ством является хлорэтиловая блокада (рис. 72). Тот же метод лечения хлорэтиловыми блокадами является патогенетическим в применении ,к первичной патогенетической дезинтеграции, в основе которой лежит поражение высших кортикальных ре­гуляций мочепузырных и половых функций, или синдром парацентральных долек.

Синдром парацентральных долек имеет с двумя другими <жндромами, при которых часто наблюдается изолированное ускорение эякуляций (невроз ожидания и общие неврозы и неврозоподобные состояния), одну общую черту: основным субстратом поражения при всех этих формах является кора головного мозга. В то же время в основе синдрома парацен­тральных долек лежат нейродинамические нарушения, первич­но разыгрывающиеся в пределах проекционных кортикальных полей, на уровне которых осуществляются интеграции, проис­ходящие либо за порогом, либо на пороге сознания и не порож­дающие глубокой эмоциональной вовлеченности. В противопо­ложность этому при психогенных формах психическая травма, ранящая самолюбие и затрагивающая особо чувствительные стороны личности, предшествует развитию расстройства и яв­ляется основным этиологическим фактором, формирующим тот патологический комплекс, который и определяет всю клиниче­скую картину. И, наконец, расстройства эякуляции в рамках общего невроза наблюдаются в тех случаях, когда картина невроза вызывается факторами, не связанными с сексуальной сферой; чаще всего это грубые нарушения элементарных гигие­нических требований (систематическое недосыпание, изнури­тельная работа без выходных дней и т. д.), конфликтные ситуа­ции на работе, обострение взаимоотношений с родственниками и т. д. Здесь расстройство обычно дебютирует общеневротиче­скими симптомами (раздражительность, утомляемость, труд­ность сосредоточения, головные боли, расстройства сна и т. д.), и лишь впоследствии на этом фоне выявляются нарушения сексуального характера. Основной лечебный метод при обеих рассматриваемых формах — психотерапия, вспомогательный— медикаментозное лечение.

И точно так же как запоздание с урологическим лечением может привести к формированию синдрома вторичной патоге­нетической дезинтеграции и потребовать применения хлорэти-ловых блокад, запоздание с применением последних может привести к наслаиванию чисто психогенных расстройств (чаще всего — в форме невроза ожидания, обусловленного системати­ческой психосексуальной травматизацией со стороны женщи­ны) и потребовать трехэтапного лечения: на первом этапе — санация простаты при посредстве лечебного комплекса из мест­ных урологических манипуляций (вплоть до прижигания грануляций), медикаментозных воздействий (антибактериаль­ные средства, при необходимости — препараты, изменяющие местную реактивность) и физиотерапевтических мероприятий (ректальной диатермии или грязелечения); на втором этапе— хлорэтиловые блокады; на третьем этапе — специфическая психотерапия (гипнотерапия, аутогенный тренинг и др.).

Само собой разумеется, что лечение половых расстройств должно отличаться высоким профессиональным уровнем [104]. Профессионализм лечения половых расстройств предполагает понимание той роли, которую в структуре любого сексуального расстройства занимают изначальные или вторичные деформа­ции личности, что определяет значение в сексологической практике активной психотерапии [130] и недопустимость про­явлений диагностического и терапевтического редукционизма,, т. е. стремления сводить решение сложных клинических задач к трафаретным схемам. Поскольку, однако, эти трафареты в медицине отличаются живучестью, в ходе профессионального обучения (Специалистов приходится не только считаться с этой "методологической опасностью, но и активно ее преодолевать.

Диагностический редукционизм совершенно автоматически ведет к редукционизму лечебному. Подтверждением непосред­ственной связи между ними могут служить постулаты сторон­ников концепции «спинальной формы импотенции». Посколь­ку, как утверждает В. Д. Кочетков [136], между тремя наибо­лее частыми формами импотенции «нет непроходимой разни­цы» и кортикальная или нейрорецепторная формы суть не более чем начальные этапы патологического развития, конеч­ной стадией которого является все та же спинальная форма, то и лечение, естественно, укладывается в единый для всех этих трех основных форм трафарет, варьирующий лишь в деталях. Применяемая сторонниками этой концепции схема лечения (абсолютное половое воздержание на первом этапе с последу­ющим назначением гормональных «стимуляторов») приводит нередко к печальным для больных последствиям [39]. И все же самой частой формой терапевтического редукционизма явля­ется рецептомания — глубокая убежденность в волшебной силе магического рецепта. Анализ проявлений рецептомании у больных позволяет выделить как положительные, так и отри­цательные стороны наблюдаемого феномена. С одной стороны, предварительная эмоциональная убежденность в том, что лечебная пропись обязательно поможет, формируя соответст­вующую установку, выступает в роли мощного союзника врача и в одних случаях потенцирует лечебное действие медикамен­тозного средства, в других — сообщает это действие прописи, шш по существу не обладающей. Отрицательной же стороной рецептомании пациента является своеобразный паралич актив­ности, отсутствие готовности систематически противостоять болезненным проявлениям, целенаправленно изменяя привыч­ные формы своего поведения путем избавления от укоренив­шихся неправильных стереотипов, поддерживающих или создающих патологическое состояние, и формирования новых, способствующих саногенезу действий.

В противоположность рецептомании пациента рецептомания врача проявляется только отрицательно, лишая специалиста возможности не только проводить индивидуализированную психотерапию, но и соблюдать элементарные правила меди­цинской деонтологии [62]. Любой вид психотерапии требует как квалификации, так и усилий. Самая, казалось бы, простая ее разновидность — рациональная психотерапия — представ­ляет антипод холоднрго раесуждательства — необходимо не только вскрыть каузальный генез, но и убедить больного, за­ставить его поверить врачу, принять его доводы не чисто логи--чески, но глубоко эмоционально. Без этого психотерапевтиче­ский сеанс не будет иметь того внутреннего последействия в самом больном, без которого нет и не может быть избавления

от невроза или невротической отягощенности, сопровождающей любое заболевание. И вое это требует усилий.

Упрощенческие тенденции, впрочем, нередко маскируются внешним разнообразием (например, больному выписывается не один рецепт, а сразу несколько) или призывами к комплекс­ности лечения.

Наилучшим помощником в деле искоренения рецептомании в подобных случаях является динамика наблюдения: врач дол­жен убедиться на конкретном клиническом наблюдении, что у больного с хроническим простатитом даже после санации про­статы, достигнутой применением медикаментозных и физио­терапевтических средств и объективно подтвержденной дина­микой пальпаторных и лабораторных данных, функциональное улучшение отсутствует, и положительный лечебный результат получается лишь после применения психотерапии.

В настоящее время все более активно разрабатываются раз­личные аспекты коллективной психотерапии, в том числе структура внутригрупповых взаимоотношений на сеансах кол­лективной психотерапии. В результате квантификационных исследований С. С. Дибиху [149, 150] удалось вскрыть дина­мическую структуру изучавшихся психотерапевтических групп; им было показано, что большие психотерапевтические группы неоднородны и состоят из целого ряда стихийно сло­жившихся или «спонтанных» (термин С. С. Либиха) групп, численностью примерно соответствующих малым терапевтиче­ским группам. При этом оказалось, что малые терапевтические группы (как терапевтические, так и «спонтанные») также неоднородны: они состоят из активных, ведущих больных («лидеры»), из менее активных, но помогающих лидерам («сублидеры»), из «проводников» эмоциональных и других влияний в группах, из пассивных больных и, наконец, из опять же активных, но негативно настроенных больных («отрица­тельные лидеры»). Завершением этого анализа структурно-динамических отношений внутри лечебного коллектива явилось выяснение количественной характеристики внутригрупповых связей и влияний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аверинцев С. С, Спирпин А. Г. Любовь.— БСЭ, 1974, т. 15, с. 102— 105 (292-301).

2. Алексеев В. П. Остеометрия. Методика антропологических исследо­ваний. М., «Наука», 1966, 251 с.

3. Алешин Б. Предстательная железа. Эмбриогенез, анатомия, архи­тектоника и гистология, физиология.—«БМЭ», (2-е изд.), 1962, т. 26, с. 589—599.