18 Общая сексопатология

273

ная реакция на неудачу (как истинную, так и мнимую, т. е. на представление о неудаче, — отсюда понятен и тот факт, что такое же соотношение показателей II и VIII встречается в це­лом ряде вариантов мнимой импотенции).

Кстати, работая с индивидуальными рядами СФМ тех боль­ных, в диагностике которых у врачей-стажеров возникали за­труднения, следует ли отнести конкретный случай расстройства к псевдоимпотенции или к начальной стадии расстройства пси­хической составляющей, мы обратили внимание на следующий прием, облегчающий дифференциальную диагностику: при псев­доимпотенции суммарный показатель первой триады во всех случаях выше суммарного показателя третьей триады (см. табл. 17), по мере же постепенного утяжеления сначала проис­ходит выравнивание суммарных показателей первой и третьей триад, а затем вторая триада в своем снижении «обходит» пер­вую.

Сама же степень сближения показателей II, VIII и IX нуж­дается в пристальном анализе в каждом клиническом наблю­дении, так как может служить показателем участия аутохтон-иых невротических механизмов. В том же плане следует отме­чать, в каких случаях показатель IV (результативность) мак­симально приближается к показателю III (уровень половой активности), а в каких — максимально отходит.

При анализе цифровых рядов СФМ большинства клиниче­ских форм бросается в глаза частое и глубокое снижение пока­зателя IX, что характеризует крайнюю ранимость мужской психики в связи с наличием любой сексуальной недостаточ­ности. Нельзя, однако, не задуматься при этом над вопросом, насколько эта ранимость естественна (или, другими словами — какова здесь доля наносного, создаваемого следованием «невы-веренным эталонам», вплоть до пьяной похвальбы в мужских компаниях) ? Определенную ориентировку в этом дает сопостав­ление показателей VIII и IX. Тот факт, что показатель VIII, характеризующий настроение после полового акта, т. е. непо­средственную эмоциональную реакцию обследуемого, в подав­ляющем большинстве случаев оказывается выше, чем показа­тель IX, характеризующий оценку, т. е. результат интеллек­туально-рассудочных операций по сличению параметров фактической реализации с каким-то эталоном, сложившимся в сознании субъекта, с несомненностью свидетельствует о том, что эти эталоны у обследованных были большей частью значи­тельно завышены.

Тот факт, что показатель X, характеризующий давность заболевания, при первичной патогенетической форме ускоре­ния эякуляций, оказывается ниже, чем при психопатиях (соот­ветственно 0,23 и 0,46), хотя обе формы являются врожденны­ми, может быть истолкован только в том смысле, что характеро-патические отклонения компенсируются лучше и в течение бо-

лее длительного времени противостоят декомпенсирующим воз­мущениям среды, чем те нейродинамические расстройства, которые разыгрываются в структурах, более тесно спаянных с половой сферой.

В заключение следует сказать, что хотя введение квантифи-кационной шкалы СФМ в клинический обиход безусловно осложняет, в особенности н$ начальных этапах, благодатную безмятежность привычного хода жизни, перспективы, которые открываются этим методом, не могут быть переоценены ни в академическом, ни в чисто диагностическом планах.

Сексологический анамнез

К моменту постановки традиционного вопроса о жалобах, приведших больного на прием, врач уже располагает данными СФМ. Эта деталь составляет необходимость, обусловлен­ную той специфической особенностью сексологии, что именно в сексологической практике процент обращающихся за помо­щью при отсутствии патологических отклонений достигает цифр, не имеющих прецедента ни в какой другой клинической специальности. Сверяя жалобы больного с соответствующими показателями СФМ, сексопатолог, заполняя первый же пара­граф карты, взвешивает каждое слово пациента, определяя ис­тинный удельный вес нарушающих его спокойствие проявле­ний.

С самого начала следует уяснить чрезвычайную важность следующей формулировки: когда и при каких обстоятельствах впервые возникла мысль о наличии полового расстройства. Об­стоятельства эти оказываются настолько важными для понима­ния генеза и структуры сексуальных расстройств у подавляю­щего большинства мужчин, что словесные трафареты типа «Больной жалуется на ослабление эрекций и ускорение эякуля­ций, считает себя больным в течение 3 лет, начало заболева­ния постепенное...» в сексологическом обследовании недопусти­мы. В установлении обстоятельств начальной фиксации внимания на мысли о половом расстройстве сексопатологу при­ходится проявлять терпение и находчивость, задавая подчас множество наводящих вопросов, пока, наконец, не выявится вся совокупность обстоятельств, приведшая пациента к убеж­дению о сексуальном неблагополучии. Необходимо учитывать массу подробностей, начиная с места и условий, в которых предпринималась интимная близость, состояния самого обсле­дуемого (например, наличие и степень алкогольного опьянения, переполненный мочевой пузырь и т. д.) и кончая сведениями, характеризующими женщину и ее поведение (степень чисто­плотности, состояние туалета, очень длительное сопротивление в подготовительной стадии или, наоборот, слишком быстрая готовность отдаться).

18*

275

Установление возрастных рамок пробуждения платоническо­го и сексуального компонентов полового влечения обычно не вызывает затруднений. При этом, как уже отмечалось, харак­теристика либидо отнюдь не исчерпывается параграфом 2 кар­ты обследования. Так, интенсивность либидо в период обсле­дования и на некоторых предыдущих этапах находит отраяче-ние в СФМ (пп. I, III, VII) и ряде пунктов самой карты (возраст и обстоятельства первой эякуляции; выраженность сексуальных фрустраций; наличие, интенсивность и тип ма­стурбации; характеристика уровней половой активности; раз­личные аспекты абстиненции; наличие и возрастные параметры эксцессов; последний коитус; ночные поллюции), а пункты, «определяющие мотивы коитуса» и «отклонения и перверзные тенденции» (в § 7), предусматривают характеристику индиви­дуальных проявлений либидинозной направленности.

Оценивая выраженность либидо и оргазма, следует учиты­вать и все другие, промежуточные формы сенситивных прояв­лений сексуальности, образующие непрерывный ряд, возраста­ющий в своей интенсивности: на стыке состояния предвари­тельной нейрогуморальной готовности и психической стадии располагается либидо как таковое (до начала психической ста­дии — своим чисто энергетическим компонентом, еще не осо­знанным и не несущим специфической сексуальной окраски), на заключительном отрезке психической стадии либидо пере­ходит в Vorlust, занимающую всю эрекционную стадию вплоть до интроитуса и начала копулятивных фрикций, сопровожда­ющихся неуклонно возрастающим Lustgefuhl, которое с нача­лом эякуляторной стадии разрешается оргазмом. В ряде случа­ев именно дифференцированные характеристики всей совокуп­ности сенситивных проявлений помогают в ходе сексологиче­ского обследования пожилых пациентов отграничить истинное (соматически обусловленное) либидо от его кортикального (ма­тричного, теневого) клише.

В дополнение к определению ночных поллюций, подробная характеристика которых предусмотрена в § 9 карты, в группе «Первая эякуляция» (§3) фигурируют дневные поллюции. Эти последние представляют непроизвольные семяизвержения, на­ступающие в состоянии бодрствования, и подразделяются на адекватные и неадекватные. Адекватные дневные поллюции наступают при воздействии естественных сексуально-эротиче­ских возбуждений, чаще всего при объятиях и поцелуях. На­ступление эякуляций в парикмахерской под влиянием возбуж­дения, вызываемого женщиной-парикмахером (суммация так­тильных, зрительных, обонятельных раздражений), так же как наступление эякуляций в результате возбуждений, вызываемых чисто зрительными впечатлениями при виде полуобнаженных женщин на пляже, также относятся к рассматриваемой катего­рии. Адекватные дневные поллюции не следует смешивать с ejaculatio ante portas: последние происходят в условиях прове­дения полового акта, в то время как адекватные дневные пол­люции представляют эякуляции, наступающие хотя и под дей­ствием адекватных раздражителей, но в неадекватной обста­новке.

Неадекватные дневные поллюции наступают под влиянием несексуальных агентов, например, эмоций, будь то положи-тельных (неудержимый смех во время исполнения на концерте комического номера) или отрицательных (страх вследствие не­выполнения в срок зачетного задания по скоростной стрельбе, невозможности решения математической задачи к концу урока и т. д.). У некоторых молодых людей эякуляции происходили на занятиях по физической культуре, когда они взбирались по шесту или веревке, а у одного для вызывания эякуляции до­статочно было выйти на балкон и посмотреть вниз. Доволь­но часто эякуляции наступают при транспортных вибрациях (нередко лишь в том случае, когда больной является пасса­жиром, если же он сам ведет машину, эякуляции не происхо­дит).

При протоколировании данных о дневных поллюциях фик­сируются возраст, частота, характеристика провоцирующих раздражителей и наличие при этом эрекции.

Петтинг. Во всей сексологии трудно найти другой термин, с употреблением которого было бы связано столько неопреде­ленности и путаницы. Различные авторы вкладывают в поня­тие «петтинг» следующее содержание:

1. Раздражение основных и второстепенных эрогенных зон, предшествующее коитусу, от поцелуев в губы до мануальных манипуляций на гениталиях партнера.

2. Взаимные сексуальные ласки при свиданиях, протекаю­щих в присутствии посторонних (в парках, подъездах, поездах метрополитена). При этом ласки производятся в диапазоне от более или менее замаскированного соприкосновения ладоней до форсированного взаимного прижимания гениталий, но прово­цируемые этими ласками физиологические проявления не вы­ходят за рамки прилива крови к половым органам.

3. Проводимые в уединении форсированные воздействия на основные эрогенные зоны, как правило, заканчивающиеся ор­газмом по крайней мере у одного из партнеров.

С тем чтобы обеспечить четкое и дифференцированное при­менение . терминов к определенному кругу явлений, мы пред­ложили [50] понимать под петтингом преднамеренное вызыва­ние оргазма искусственным возбуждением эрогенных зон в ус­ловиях двустороннего сексуального контакта, исключающего непосредственное соприкосновение гениталий. В отличие от петтинга явления, описанные выше в п. 1, войдут в понятие предварительных ласк, а явления, охарактеризованные в п. 2,— в понятие сексуальных фрустраций.

Протоколируя данные о петтинге, можно наряду с подразде­лением его на поверхностный и глубокий различать петтинг гетеро- и гомосексуальный, а также одно- и двусторонний, в зависимости от того, достигается ли оргазм у одного или у обоих партнеров; при этом в случае одностороннего петтинга лишь один из участников практикует активный, а другой — пассивный петтинг. Входящий в определение понятия элемент преднамеренности позволяет отдифференцировать петтинг от адекватной дневной поллюции, а исключение непосредственного соприкосновения гениталий определяет грань между петтингом и прерванным сношением (coitus interruptus), а также вести-булярным коитусом.

Сексуальные фрустрации (от лат. irritationes frustranae) — сопровождаемые эротическим возбуждением эрекции, за кото­рыми не следует эякуляции, чаще всего вызываются непосред­ственными ласками (объятия, поцелуи и т. д.), реже возникают при виде различных форм половой активности, проявляемой другими лицами или животными, при восприятии звуков, сви­детельствующих о половой активности, при восприятии некото­рых произведений искусства и, наконец, под влиянием игры воображения, когда в фантазии субъекта вызываются картины и переживаются сцены сексуального характера. Если возника­ющее при этом сексуальное возбуждение ограничивается воз­никновением эрекций, говорят просто о фрустрации. Пережива­ние в фантазии сексуальных сцен без эрекций квалифицируется как сексуальные руминации (лат. буквально — жвачка). Если же под влиянием воображения наступает оргазм без каких бы то ни было местных манипуляций на половых органах, говорят о психическом онанизме. И, наконец, непроизвольные эрешщии, не сопровождаемые эротическим возбуждением, квалифициру­ются как спонтанные эрекции (л. 8 карты еексолошческого обследования). Фиксируя данные об этих явлениях в медицин­ских документах, необходимо указывать, носили ли отмечаемые явления единичный, эпизодический характер или практикова­лись систематически (в последнем случае протоколируется их частота и общая длительность периодов).

Семиологическое значение различных форм первой эякуляции

В. М. Тарновский [241] еще в 1886 г. выделил ночные пол­люции в качестве основного нейросоматического проявления, характеризующего начальный этап полового созревания. К со­жалению, ясное и четкое определение одного из классиков оте­чественной сексологии прошло малозамеченным, семиологиче­ское значение возраста первой эякуляции не было должным образом оценено, и этот признак не получил того применения в сексологической диагностике, которого он заслуяснвает. Лишь в самое последнее время возраст первой эякуляции начинают использовать в качестве одного из критериев, который в разных контекстах может характеризовать ход пубертатного развития, состояние нейрогуморальной составляющей или половую Кон­ституцию мужчины [50, 54, 63]. В зарубежной литературе по сексологии к пониманию семиологического значения возраста первой эякуляции в наибольшей степени приблизилась Агнета Бреструп [319], которая, аналогизируя значение первой поллю­ции для юноши со значением первой менструации для девуш­ки, даже предложила в параллель с термином менархе шести термин ойгархе для обозначения первой поллюции. Совершенно очевидно, что для юноши появление первой эякуляции являет­ся столь же очевидным и неоспоримым проявлением радикаль­ных возрастных перестроек в половой сфере вчерашнего маль­чика, как появление менструаций — свидетельством полового созревания девочки. Нельзя, однако, приняв предлагаемый Бре­струп термин «ойгархе», ограничить его только ночными пол­люциями, поскольку последние представляют лишь один из возможных вариантов первой эякуляции. Так, по Кинзи [415], ночные поллюции составляют лишь 22,2% всех первых эякуля­ций (мастурбация — 66,2%, коитус — 6,2 %), а по И. А. Попову [188] — 14,6% (коитус — 73,3%, мастурбация — 12,1%). Совер­шенно очевидно, что предложение Бреструп в гораздо большей мере соответствовало бы назревшей необходимости как-то обо­значить важный сексологический феномен, если его относить к обозначению первого семяизвержения, безотносительно к то­му, при каких обстоятельствах оно наступает.

Вместе с тем в ряду различных форм первой эякуляции пол­люции занимают особое место. Прежде всего, как показывают данные клинического архива отделения сексопатологии Инсти­тута психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР, резко отличающиеся от данных Кинзи с соавт. и И. А. Попова, ноч­ные поллюции являются самым частым вариантом первой эяку­ляции как в группе условной нормы (см. табл. 7), так и при ряде сексопатологических синдромов (табл. 18).

Из различных форм первой эякуляции в качестве критерия полового созревания наиболее адекватными являются эякуля­ции, наступающие при поллюциях. В этом плане, если сравни­вать первые эякуляции при поллюциях, мастурбации и половом акте, то именно поллюции в силу их наименьшей зависимости от факторов внешних, чисто ситуативных (вплоть до со­вращения) , представляют самый надежный критерий тех вну­тренних возрастных сдвигов в половой сфере, которые со­ставляют специфическое содержание пубертатного периода.

Вне рамок пубертатного периода ночные поллюции, как уже говорилось, приобретают значение викарного механизма.

Исследование различных форм первой эякуляции (см. табл. 18) показало относительно стабильную частоту поллюций