Анатомия половых органов женщины

Женские половые органы принято делить на внутренние (рис. 24) и наружные (рис. 25). Такое деление обосновывает­ся не только различиями в топографии (внутренние органы расположены в малом тазу, а наружные — вне мочеполовой диафрагмы, на наружной поверхности тела), но и различиями эмбрионального развития (см. табл. 2). Кроме того, они раз­личаются и функционально: внутренние обеспечивают главным образом прокреацию, а наружные являются эрогенными зона­ми и обеспечивают только рекреацию.

Внутренние половые органы

Яичники (ovarium, ovarion, oophoron) — половая железа, гонада женщины. Представляет парный орган уплощенной овоидной формы длиной 3—4 см, шириной 2—2,5 см, толщи­ной 1—1,5 см. Масса 5—8 г. Поверхность яичников в детстве гладкая, впоследствии становится бугристой, изборождается рубцами. В климактерическом периоде яичники становятся бо­лее плотными, сморщиваются и уменьшаются. Яичник брюши­ной не покрыт, а лишь небольшой своей частью внедряется в широкую связку, представляющую дупликатуру брюшины. Сво­бодная поверхность яичника покрыта однослойным кубическим, или зачатковым, эпителием. Второй слой яичника — белочная оболочка (tunica albuginea), состоящая из сети тонких, неж­ных коллагеновых волокон. Толщина белочной оболочки около 0,1 мм. Под белочной оболочкой залегает третий, корковый, слой яичника (substantia corticalis), который состоит из тон­коволокнистой соединительнотканной стромы и фолликулов

Lig. latum uteri (задний листок) Lig.latum uteri (передний листок). Tunica musculafis (Myometrium) . Tunica mucosa (Endometrium)

Cervix uteri: Canalis cervicis, uteri, Plicae palmatae Rugae vaginales

Рис. 24. Внутренние половые органы женщины (по Р. Д. Синельникову, 1973).

Infundibulum tubae uterinae Ampulla tubae uterinae | Plicae tubariae | £poophoron (duciuli transversi) Ductus epoophori longitudinalis Plicae tubariae//

Рис. 25. Наружные половые органы женщины.

1 — vagina; 2 — labium minus pudendi; 3 — labium majus pudendi; 4 — mons pu­bis; 5 — Ciommissura labiorum ant.; 6 — pubis; 7 — praeputium clitoridis; 8 — glans clitoridis; 9—* sulcus praeputio-labialis; 10 orificium urethrae ext.; 11 —carun-culae hymenales; 12 — sulcus hymeno-labialis; 13 —sulcus labio-femoralis; 14 — fossa navicularis; 15 — commissura labiorum post.; 16 — anus.

на разной стадии созревания (примордиальные, первичные, полостные, зреющие и зрелые фолликулы — граафовы пузырь­ки). По мере созревания фолликулы приближаются к поверх­ности и увеличиваются от нескольких микрометров (мКм) до 6—20 мм. При наступлении полного созревания фолликул ло­пается, яйцеклетка с жидкостью выходит в брюшную полость (овуляция) и затем в брюшное отверстие трубы. Полость фолликула заполняется кровью и превращается в желтое тело менструации (,oorpus luteus menstruale). Если оплодотворение не происходит, за 2—3 дня до начала менструации начинается регрессия — прекращается гормональная функция, исчезает желтая окраска и желтое тело превращается в белое тело (cor­pus albicans). Если же беременность наступила, образуется желтое тело беременности (corpus luteus graviditatis); со вто­

рой половины беременности оно подвергается атрофии и, так же как и желтое тело менструации, превращается в гиалиновый рубчик — белое тело.

Четвертый, мозговой (медуллярный), слой яичника, распо­лагающийся от центра до ворот яичника, состоит из нежной соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов и нервов.

Функции яичников: 1. Генеративная (гаметоген-ная). К моменту рождения яичники содержат от нескольких сотен тысяч до двух миллионов примордиальных фолликулов. К периоду половой зрелости в результате физиологической атрофии остается около 36 тыс фолликулов. После завершения пубертатного периода под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза начинается ежемесячное созревание 300—400 фол­ликулов. Однако завершает созревание в течение всего гене­ративного периода около 400 фолликулов, остальные атрези-руются. Наряду с этим высказывается мнение, что овогенез происходит в течение всего генеративного периоца; при каж­дой овуляции ритмично и волнообразно все примордиальные фолликулы атрезируются и из зачаточного эпителия образуют­ся новые яйцеклетки. Циклическая гаметогенная функция продолжается 30—35 лет и прекращается в период менопаузы.

2. Секреторная (эндокринная). Яичники продуци­руют эстрогены, прогестерон и андрогены. Продукция эстроге­нов (фолликулярного гормона) начинается еще в эмбриональ­ном периоде. После рождения следует фаза пониженной сек­реции, т. е. атрофия примордиальных фолликулов не сопро­вождается продукцией эстрогенов. В пубертатный период в яичниках появляются полостные зреющие фолликулы, гибель которых создает постоянный эстрогенный фон, обеспечиваю­щий формирование по женскому типу вторичных половых признаков, психики и сексуального поведения. От менархе до менопаузы наряду с основной эстрогенной секрецией происхо­дят ритмичные ежемесячные всплески эстрогенной насыщен­ности, совпадающие с разрывом зрелого фолликула и выходом способной к оплодотворению яйцеклетки.

После разрыва фолликула его оболочка превращается во временную железу внутренней секреции — желтое тело (су­ществующее до тех пор, пока есть надежда на оплодотворе­ние); желтое тело секретирует прогестерон, подготавливающий матку к имплантации оплодотворенного яйца.

В случае наступления беременности яичники в течение 2— 3 мес выполняют еще одну функцию — гестативную (на­правленную на развитие этой беременности), передавая затем эту функцию плаценте.

Яйцеводы (маточные, фаллопиевы трубы) (tubae uterinae, s. Fallopiae, s. salpinges, s. oviducti) —парные трубчатые обра­зования длиной 10—12 см, начинаются в верхних углах матки и тянутся по верхнему краю широкой связки, закапчиваясь воронкообразным расширением. В трубе различают: 1) узкий интерстициальный отдел (в толще маточной стенки) с отвер­стием не больше 1 мм, открывающимся в полость матки; 2) истмический отдел или перешеек длиной 4 см с диаметром 4 мм; 3) расширяющийся ампулярный отдел длиной до 8 см, шириной 0,5—1,5 см; 4) воронка трубы, поперечник которой достигает 2 см, с отверстием диаметром 2 мм. Края воронки заканчиваются бахромками (fimbriae tubae), как бы охваты­вающими яичник. В толще фимбрий много вен, наполнение ко­торых создает известное напряжение. Мышечный слой содер­жит три слоя гладкой мускулатуры (внутренний и наружный продольные и срединный круговой). Внутренняя поверхность трубы покрыта слизистой оболочкой, образующей многочислен­ные продольные древовидные складки, количество, высота и толщина которых увеличиваются от истмической части к ам-пулярной. Слизистая оболочка трубы покрыта однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, реснички которого мерцают в направлении от брюшного устья к маточному.

В детстве трубы сильно извиты. При инфантилизме извили­стость труб остается на всю жизнь, отмечается прерывистость мерцания. В менопаузе стенки трубы истончаются (атрофия мускулатуры), тонус резко снижается, сокращения отсутству­ют, складки сглаживаются, иногда зарастает просвет трубы.

Функции яйцеводов: 1) проведение яйцеклетки в полость матки (передвижение яйца осуществляется преимущественно перистальтическим сокращением мышц трубы, реснички игра­ют только подсобную роль); 2) в ампуле трубы, являющейся ее самой длинной частью, происходят оплодотворение и пер­вые фазы развития оплодотворенного яйца (от зиготы до эпи-бластулы).

Матка (uterus) — мышечный полый орган грушевидной формы, сдавленный в передне-заднем направлении. Масса ко­леблется от 30 до 100 г. В матке различают тело, шейку и перешеек. Из общей длины матки ²/з приходится на тело и 7з на шейку. У девочек, не достигших половой зрелости, соотно­шение обратное. При инфантилизме сохраняется длинная ко­ническая шейка при коротком теле. Инфантильную матку следует отличать от гшюпластической, меньшей по размерам, но сохраняющей нормальные соотношения между телом и шейкой. В норме при вертикальном положении женщины мат­ка находится в anteversio: влагалищная часть обращена вниз " и кзади, тело отклонено кпереди и кверху. Тело матки образу­ет с шейкой тупой угол, открытый кпереди (нормальная anteflexio). Полость матки имеет треугольную форму, сообща­ющуюся в углах матки с маточными отверстиями яйцеводов и через шеечный канал — с влагалищем. В дистальном отделе шейки имеется отверстие — наружный маточный зев. У не­рожавших зев имеет овальную форму, у рожавших — форму щели. Между шейкой и телом матки находится перешеек (isthmus), соответствующий внутреннему зеву матки. Это са­мое узкое место полости матки. Слизистая оболочка полости матки (endometrium) гладкая, интимно спаянная с мышечным слоем, покрытая однослойным цилиндрическим эпителием. В слизистой оболочке матки, постоянно меняющейся в связи с менструальным циклом, различают функциональный, оттор­гающийся во время менструации слой и базальный, представ­ляющий исходный материал для регенерации функционального слоя. Железы эндометрия выделяют небольшое количество во­дянистого щелочного секрета, увлажняющего полость матки. В шеечном канале эпителий слизистой состоит из высоких ци­линдрических клеток. Ветвящиеся железы выделяют щелочной секрет в виде тягучей стекловидной слизи, образующей слизи­стую пробку.

Мышечный слой (myometrium) состоит из трех слоев глад­ких мышечных волокон с большим количеством сосудов. Слои мышц интимно сплетены, мышечные волокна идут в различном направлении, и при сокращении матка становится твердой, так как все слои сокращаются как единая мышца. Во время бере­менности миометрий подвергается гиперплазии и гипертрофии, в результате чего масса матки увеличивается до 1 кг.

Основная функция матки — служить вместилищем для раз­вивающегося плода. Наряду с этим матке приписывается и гормонально-секреторная функция, связанная с менструаль­ным циклом. Выдвинута гипотеза [455], что эндометриальная секреция действует физиологически как гормон, регулирующий деятельность яичников. После удаления матки, при сохранен­ных яичниках могут наблюдаться «явления выпадения», как при кастрации.

Влагалище (vagina, s. colpos) представляет сплющенную, мышечно-эластическую трубку, соединяющую внутренние и наружные половые органы. Длина влагалища 7—10 см, пе­редняя стенка на 1,5—2 см короче задней. В среднем ширина влагалища 2—3 см. Ввиду большой растяжимости стенок вла­галища длина и ширина его является величиной непостоянной. Сверху во влагалище вдается влагалищная часть шейки матки. Вокруг шейки образуется кольцеобразное углубление — своды влагалища: два боковых, передний и самый глубокий — зад­ний. Область сводов — самая широкая часть влагалища. В растянутом состоянии просвет влагалища представляет фор­му конуса, основанием обращенного вверх, а верхушкой—вниз. Верхние ²/з отличаются большой подвижностью. Нижняя треть влагалища, проходящая через тазовую и мочеполовую диафраг­му, менее подвижна, более богата кровеносными сосудами. Пе­редняя и задняя поверхности влагалища соприкасаются между собой, а стенки сводов — с шейкой матки, не оставляя обособ-

ленной полости. Просвет влагалища в поперечном сечении имеет вид фронтальной щели, напоминающей букву «Н». На дистальном конце влагалища находится вход (introitus vagi­nae), закрытый девственной плевой или ее остатками. У неро­жавших, особенно у девственниц, вход во влагалище представ­ляет упругое эластическое кольцо, состоящее из фиброзной соединительной ткани, с большим содержанием эластических волокон и m. constrictor cunni (s. т. bulbo-cavernosus, s. т. sphincter vaginae). Спереди от влагалища расположены моче­вой пузырь и уретра, сзади — прямая кишка. Стенки влагалища состоят из трех слоев:

1. Слизистая оболочка, на передней и задней поверхности которой выступают поперечные складки (rugae), образующие два продольных валика (columnae rugarum); передний валик выражен сильнее заднего и у девственниц бывает хрящевидной плотности. Во время родов складки слизистой сильно растяги­ваются и после родов полностью не восстанавливаются. Стенки у многорожавших женщин гладкие. К старости складки сгла­живаются даже у девственниц. В преклимактерии на границе между внутренней третью влагалища и двумя наружными тре­тями наблюдается стеноз, усиливающийся после менопаузы. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плос­ким эпителием, имеющим склонность к ороговению, и вовсе не имеет слизистых желез. Увлажнение влагалища происходит за счет транссудации капилляров слизистой и отделяемого ма­точных и шеечных желез. Эпителий влагалища вырабатывает гликоген (в 10 раз больше, чем эпителий кожи). Под влияни­ем диастатического фермента гликоген расщепляется на маль­тозу и затем переходит в глюкозу. Последняя под влиянием влагалищных бацилл Дедерлейна расщепляется до молочной кислоты, что и обусловливает кислую реакцию вагалищного содержимого. Слизистая оболочка влагалища подвергается циклическим изменениям, на чем основан цитологический ме­тод исследования мазка. В течение цикла меняется и кислот­ность влагалища: наибольшая кислотность в предменструаль­ный период, наименьшая — в середине межменструального промежутка. Во время менструации реакция щелочная. Ще­лочная реакция влагалища бывает постоянной у девочек, иног­да при инфантилизме, и у очень старых женщин.

2. Кнаружи от слизистой оболочки лежит мышечная оболоч­ка влагалища, состоящая из трех слоев гладких мышечных волокон (внутренние и наружные продольные и средние цир­кулярные). Отдельные мышечные волокна циркулярного слоя вплетаются в оба продольных слоя, и пучки последних в свою очередь заходят в средний круговой слой. Получается переплет волокон, напоминающий строение корзинки. Такое строение обеспечивает влагалищу возможность легко приспосабливать­ся к тем требованиям, которые ему предъявляются во время

& Общая сексолатология

81

родов и полового акта (механическое напряжение, растяжение, расширение). Сверху мышечная оболочка переходит в муску­латуру шейки. В нижнем отделе к этим элементам присоеди­няются поперечно-полосатые мышцы, а непосредственно во­круг входа во влагалище они образуют сфинктер. Эта мышца (m. constrictor cunni) до некоторой степени подчинена воле. Она охватывает луковицу преддверия и еще более суживает самую узкую часть влагалища — вход. М. levator ani тоже охватывает ее с обеих сторон и сзади, так что действие этих мышц не только суживает просвет влагалища, но и придавли­вает его кпереди, что было доказано Budin (1879) на восковых цилиндрах. Эти мышцы способны судорожно сокращаться при вагинизме.

3. Наружный слой — соединительнотканная оболочка вла­галища — непосредственно переходит в соединительнотканные прослойки, отделяющие влагалище от соседних органов. Эта ткань богато снабжена эластичными волокнами и нервами.

Функции влагалища: 1) вместе с вульвой влагалище в ос­новном является копулятивным органом женщины; семенная жидкость во время эякуляции изливается в задний свод, отку­да попадает в матку; 2) принимает участие в родовом процес­се; 3) является выделительным органом (выделяется менстру­альная кровь, секрет шеечных и маточных желез; 4) барьерная функция: кислая реакция содержимого влагалища служит пре­пятствием для проникновения болезнетворных микробов.

Наружные половые органы

Границей между внутренними и наружными гениталиями является девственная плева (hymen) — соединительнотканная перепонка, покрытая с обеих сторон плоским многослойным эпителием, закрывающая у девственниц вход во влагалище. Девственная плева — единственный орган, не изменяющий своих размеров с момента рождения.

Различают два основных типа девственной плевы, которые в свою очередь включают ряд вариантов. К первому относится плева кольцевидной (h. annularis), полулунной (h. semiluna­ris), воронкообразной (h. infundibularis) и губовидной (h. la-bialis) формы. Второй тип характеризуется неровными краями отверстия; к этому типу относятся лепестковая (h. fimbrialis) и зубчатая девственная плева (h. denticularis}. Иногда девст­венная плева имеет два или больше отверстий (h. cribrosus) или же вообще не имеет отверстия (h. imperforatus). Девствен­ная плева богата нервами, чем объясняется ее большая чувст­вительность. При первом половом сношении гимен разрывает­ся (дефлорация) обычно сзади справа и слева от средней ли­нии. В зависимости от эластичности девственной плевы могут

♦быть глубокие разрывы, сопровождающиеся обильным крово­течением, или поверхностные, с незначительными кровянисты­ми выделениями; в редких случаях податливая девственная плева остается неразрушенной не только после первого полово­го сношения, но и после повторных сношений; иногда она ока­зывается растяжимой настолько, что не разрывается даже при родах. После дефлорации остаются так называемые гименаль-лые сосочки (carunculae hymenales), после родов — миртовид-ные сосочки.

Преддверием влагалища (vestibulum vaginae) называют пло­щадку, отграниченную сверху девственной плевой, с боков — малыми половыми губами, спереди — клитором и сзади — зад­ней спайкой половых губ. Поверхность преддверия влагалища, покрытая плоским эпителием, всегда бывает влажной за счет -секрета малых желез преддверия, разбросанных по всей поверх­ности, и больших желез преддверия (бартолиновых желез), на­ходящихся в задней трети преддверия в толще больших половых губ и открывающихся в бороздке между малыми половыми губами и девственной плевой, на границе между задней и сред­ней третью преддверия. На середине расстояния между клито­ром и входом во влагалище (1—3 см от клитора) открывается наружное отверстие уретры. Уретра, совпадающая с клитором, чаще всего является следствием раннего андрогенного дейст­вия в период внутриутробного развития при врожденном адре-ногенитальном синдроме.

Клитор (clitoris), или похотник (лат. clitorido — щекочу), анатомически и функционально является рудиментарным го­мологом мужского полового чйена. В период полового созрева­ния клитор увеличивается под действием андрогенных гормо­нов и достигает максимального развития после 25-летнего возраста. Размеры клитора варьируют от величины спичечной головки до карандаша или даже большого пальца в зависимо­сти от андрогенной насыщенности. Располагается он между ножками малых губ так, что видна только головка, выступаю­щая в виде бугорка. Клитор состоит из двух пещеристых тел {corpora cavernosa clitoridis), которые в виде ножек клитора длиной 4 см и шириной 1 см начинаются на нисходящих вет­вях лонных костей, сходятся под лонным сочленением и обра­зуют тело клитора (corpus clitoridis), имеющее изогнутую цилиндрическую форму и заканчивающееся снаружи головкой (glans clitoridis). Ножки покрыты седалищно-пещеристоймыш­цей (m. ischiocavernosus). Головка клитора сверху и с боков покрыта кожистой складкой — крайней плотью (praeputium clitoridis), образованной латеральными ножками малых половых губ. Снизу под клитором расположена его уздечка (frenulum clitoridis), образованная медиальными ножками. Снаружи кли­тор покрыт нежной кожицей, являющейся продолжением покрова малых половых губ и богатой сальными железами,

6*

83

секрет которых (smegma) обычно скапливается вокруг клито­ра и в бороздке между большими и малыми половыми губами. Ствол (тело) клитора окружен со всех сторон плотной соеди­нительной белочной оболочкой (tunica albuginea), отростки которой проникают в тело клитора, чем и обусловливается его пещеристое строение. Клитор, как и головка полового члена, снабжен нервами и нервными окончаниями (тельца Пачини, Мейснера, Краузе, Догеля).

Луковицы преддверия (bulbi vestibuli) представляют два толстых булавовидных венозных сплетения, расположенных по бокам входа во влагалище (рис. 26). Длина их 3,5 см, ши­рина 1,5 см, толщина 1 см. Начинаются они от клитора и за­канчиваются у задней спайки входа во влагалище. По сущест­ву луковицы преддверия представляют единое целое, так как имеют общую часть (pars intermedia) — венозное сплетение, расположенное под нижней, вогнутой частью клитора, обуслов­ливающее связь между пещеристыми телами клитора, его го­ловкой, луковицами преддверия и малыми половыми губами. Сзади луковицы булавовидно утолщаются, прикрывая бартоли-

Рис. 26. Венозные спле­тения наружных поло­вых органов женщины (Л); сосуды и нервы клитора (Б) [342].

а — corpus clitoridis; с — glans clitoridis; d — vena dorsalis clitoridis; h — ar-teria dors, clitoridis; i — nervi dorsales; k — pars in­termedia.

новы железы. Выпуклые стороны луковиц покрыты m. bulbo-cavernosus. По средней линии (внутри) луковицы прилежат к уретре. По своему строению и развитию луковицы преддверия являются гомологом непарного пещеристого тела мужского по­лового члена, расщепленного вдоль на две симметричные поло­вины, но не являются типичной пещеристой тканью, отличаясь в этом отношении от пещеристого тела мочеиспускательного канала у мужчин.

Малые половые губы, нимфы (labia minora pudenda) — парные кожные складки, отграничивающие с боков преддверие влагалища. У большинства женщин малые губы сзади дости­гают только середины внутренней поверхности больших, т. е. входа во влагалище. В передней части каждая малая половая губа разделяется на две ножки — переднюю и заднюю. Перед­ние, сливаясь между собой, образуют крайнюю плоть клито­ра, а задние — его уздечку. Передний, наиболее развитый уча­

сток малых половых губ выступает из половой щели и виден между большими половыми губами даже у девственниц.

У девочек малые половые губы отсутствуют вплоть до пу­бертатного периода. Их развитие в период полового созрева­ния происходит под влиянием гипофизо-яичниковых гормонов и степень развития зависит от гипофизарного гормона роста. У взрослых женщин малые половые губы слабо пигментиро­ваны, в особенности у блондинок. После менопаузы малые половые губы уменьшаются в размерах и теряют пигмента­цию.

Величина малых половых губ подвержена значительным ин­дивидуальным колебаниям. Неравномерное или чрезмерное их развитие не всегда является результатом длительной мастур­бации, как считают некоторые авторы. Поверхность малых половых губ покрыта многослойным плоским эпителием, усея­на конусообразными сосудистыми сосочками, расположенны­ми рядами, а сами малые половые губы содержат, как и го­ловка клитора, эректильную пещеристую ткань (Klein, 1872) и при половом возбуждении увеличиваются в размерах.

Большие половые губы (labia majora pudenda) представля­ют две продольные параллельные складки кожи длиной 7— 8 см, лежащие кнаружи от малых половых губ и ограничи­вающие половую щель (rima pudendi). У девочек они руди­ментарны. В пубертатном периоде под действием эстрогенов большие половые губы начинают развиваться, подкожно по­являются отложения жировой ткани, пигментируются кожные покровы. При половом инфантилизме они неразвиты. После кастрации и в менопаузе наступает гипотрофия, уменьшается жировой слой. Наружная поверхность больших половых губ покрыта кожей с волосами, сальными * и потовыми железами. На внутренней поверхности кожа напоминает блестящим ро­зовым цветом слизистую, содержит сальные и потовые же-, лезы.

В основании больших половых губ лежат бартолиновы железы и луковицы преддверия. Кзади большие половые гу­бы становятся уже и ниже сходят на нет, образуя заднюю спайку. Оттянув заднюю спайку, можно видеть небольшое углубление — ладьевидную ямку. Спереди большие половые губы без резкой границы переходят в кожу лобка, образуя переднюю спайку.

Лобок, лонный холмик, венерин бугорок (mons pubis, mons veneris) представляет покрытое волосами, богатое яшром обра­зование. Волосяной покров лобка у женщины образует тре­угольник с вершиной, направленной вниз. Женский тип оволо­сения обусловливается яичниковыми и надпочечниковыми эст­рогенами. После менопаузы и при кастрации волосы редеют, волнистость их исчезает. При повышении андрогенной насы­щенности волосы распространяются по белой линии к пупку.

При синдромах массивного андрогенного насыщения волосяной покров распространяется по мужскому типу, имеет форму ром­ба, волосы растут густо, жесткие, закрученные.