Некоторые особенности развития отечественной сексопатологии

Оценивая развитие сексологии в любой стране, необходимо иметь в виду, что как сама сексология в целом, так и один из важнейших ее подразделов — сексопатология все еще находят­ся в периоде становления, поскольку процесс выделения их в самостоятельные, независимые научные дисциплины далеко еще не закончен.

Канун первой русской революции, ознаменовавшийся обост­ренным интересом к человеку и его нуждам, обусловил пере­смотр широкого круга установившихся понятий и норм, в том числе и в такой области, как половая мораль. В. 1903—1904 гг. производится первая «половая перепись» московского студенче­ства. Опубликовать ее результаты удается лишь через несколь­ко лет '[266]. Еще большие трудности встречает проведение со­циологического анкетирования половых проявлений среди жен­щин: из 6000 анкет, распространенных специальной комиссией под председательством Д. Н. Жбанкова и В. И. Яковенко среди учащихся высших женских учебных заведений Москвы, боль­шая часть была конфискована полицией; удалось спасти только 324 заполненные анкеты, результаты обработки которых смогли быть опубликованы только после победы Великой Октябрьской социалистической революции [97]. Увеличение числа подобных социологически ориентированных исследований после 1917 г.

определяется следующими цифрами: если за 30-летие с 1882 по 1912 г. публикуется 14 таких работ, то только с 1922 по 1932 г. их публикуется 30 [54]. В американской литературе, готовя к печати первый том своего «Отчета», Кинзи с сотр. насчитали к 1948 г. только 19 подобных публикаций.

Среди отечественных сексопатологов можно найти представи­телей различных направлений, рассмотренных в предыдущем разделе: локализационистского, энциклопедического, спекуля­тивно-гипотетического, параметрического (главным образом статистико-социологаческой разновидности), пуританского и, наконец, системного, в котором органически интегрируются физиологические, клинические и социально-психологические ме­тоды и приемы. Существенные черты, характеризующие совет­скую сексопатологию, выступают при сопоставлении выделен­ных направлений под углом их относительной роли в методоло­гическом и практическом планах: так, в советской сексологии психоанализ никогда не имел широкого распространения, в то время как локализационисты удерживают свои позиции до сих пор; системное же направление, впервые четко оформившееся именно в СССР, в настоящее время занимает ведущее положе­ние.

Выдвижению на ведущие позиции системного направления способствовала характерная черта отечественной сексологии, заслуживающая быть отмеченной особо, а именно участие в разработке отдельных проблем сексологии крупнейших ученых, снискавших известность в отраслях знания, подчас весьма да­леких от сексологии как таковой. Здесь прежде всего следует назвать плеяду выдающихся физиологов: И. Р. Тарханова [242, 243], Н. А. Миславского [456], М. В. Сергиевского (1929), Н. А. Рожанского (1957) и серии работ, выполненных в лабо­раториях И. П. Павлова, прежде всего М. К. Петровой (1936—

1946. ; следует напомнить и о систематическом анализе сексу­ального поведения в классических трудах А. А. Ухтомского о доминанте [251, 252]. Значительное влияние на решение про­блем и весь ход развития отечественной сексологии оказали работы В. М. Бехтерева [23, 24], И. И. Мечникова [163], В. М. Тарновского [241], М. Ф. Нестурха [172, 173], А. В. Виш­невского (1909), М. И. Неменова (1916), Е. А. Попова (1934,

1947. , П. Б. Ганнушкина (1901), П. И. Ковалевского (1908), Д. Н. Жбанкова [97], Г. А. Баткиса (1925) и др. Их усилия способствовали процессу выделения сексологии в самостоятель­ную отрасль науки на интегральной основе, обеспеченной пред­варительной разработкой различных аспектов проблемы.

Наряду с названными учеными следует особо выделить эн­циклопедист а-сексолога Людвига Яковлевича Якобзо-на, труды которого [278—282] оказали решающее влияние на прогресс отечественной сексологии; многие из них не утратили своего значения и в наше время.

Особого рассмотрения заслужи­вают отечественные работы «па­раметрического направления, ибо здесь у Киши с сотр. было мно­го как предшественников, так и независимых исследователей, ко­торым удалось то, что не уда­лось Кинзи. Выше упоминалось, что только к 1932 г. 19 публика­циям американских предшествен­ников Кинзи противостояли 44 русские публикации. Сам Кинзи це только знал об этих исследова-циях, но и был детально знаком со многими из них, часто на них ссылался и оценивал их методиче­ский уровень выше, чем методи­ческий уровень соответствующих работ своих соотечественников. Столь же высокую оценку работы этого направления получили и в (ряде других стран.

Представление о широте статистического охвата дают следую­щие цифры обследованных:

М. А. Членов [266]—2150 студентов мужского пола; И. Г. Гельман [78}—1214 студентов и 338 студенток; С. Я. Голосовкер [87, 88]—2034 мо­лодых мужчин и 550 женщин; М. С. Бараш [18]—1450 рабочих мужского пола; С. Е. Бурштын [40]—4613 военнослужащих и студентов; В. Ва­сильев [44]—250 женщин-киргизок сельской местности; Д. И. Ласе [142]—2326 студентов (1801 мужчина и 525 женщин); Н. С. Храпков-екая, Д. Ю. Кончилович [258]—3633 рабочих (3358 мужчин и 275 жен­щин).

Если суммировать общее число обследованных только на­званными отечественными предшественниками Кинзи, получит­ся достаточно внушительная цифра. Однако гораздо более важ­ным при сравнительной оценке квантификационных исследова­ний Кинзи и отечественных авторов, проводивших аналогичные изыскания, является аспект не количественный, а качествен­ный, и здесь полезно сопоставить публикации Кинзи и сотр. с соответствующими публикациями советских авторов послед­него времени, в частности с работой И. А. Попова [188]. Проти­вопоставление исследования И. А. Попова как сплошного ис­следованию Кинзи как выборочному было бы по существу не­правильным. Дело в том, что сплошной или несплошной характер обследования еще не определяет и не исчерпывает статистическую значимость исследования. Ценность статисти­ческих исследований того типа, которые проводились Кинзи и И. А. Поповым, в значительной мере определяется их репрезен­тативностью, и при надлежащей технике (прежде всего безу­пречной и последовательной рендомизации) можно получить достоверные данные при ограниченном объеме и несплошном обследовании и, напротив, не получить достоверных данных при сплошном обследовании более обширных контингентов, зсли эти последние отличаются характером распределения от изучаемой генеральной совокупности. Внимательно прочитав с. 93—102 первого тома «Отчета» Кинзи '[415], можно убедить­ся, что он наряду с так называемыми partial samples использо­вал технику hundred per cent samples, которая заключалась в сплошном обследовании отдельных коллективов, причем эти обследования охватывали 26% общего числа всех обследован­ных (3104 человека), а численность каждого из этих коллекти­вов, подвергавшихся, таким образом, сплошным обследованиям, была не менее 300 человек.

В данном случае недостаток работы Кинзи и явное преиму­щество исследования И. А. Попова совсем в другом. В пред­ставленном Кинзи материале преобладают люди интеллигент­ных профессий. Преимущество И. А. Попова как перед Кинзи, так и перед многими отечественными исследователями 20-х годов (исследовавших главным образом студентов и преподава­телей либо военнослужащих) в том, что он в гораздо большей мере приблизился к исследуемой им генеральной совокупности, а именно типичному составу работающего мужского населения одного из промышленных городов центрального Казахстана.

В статистическом плане недостатком работы Кинзи является очень низкая степень репрезентативности получепного материа­ла. В силу специфических трудностей Кинзи при осуществле­нии задуманного исследования в условиях США легче было применить технику hundred per cent samples среди университет­ских кругов и неизмеримо труднее—в массе «средних амери­канцев», составляющих большинство населения страны. На­пример, из 5300 человек, на основании обследования которых написан первый том «Отчета», получают или имеют высшее об­разование 3154, что составляет 59,7% обследованных. Приве­денный «проверочный» расчет полностью совпадает с данными самих авторов, согласно которым число лиц с образовательным индексом 13 и выше составляет 2476 (60,4%). Сопоставление этих данных с контрольной таблицей, в которой приведено рас­пределение всего населения США по образовательному цензу (согласно переписи 1940 г.), показывает, что процент лиц с образовательным индексом 13 и выше в общей массе на­селения составляет лишь 11,7%. Кинзи отдает себе отчет в этом недостатке исследования и сам предупреждает об этом читателя.

При этом нельзя забывать об относительности рубрификации отдельных популяционных обследований в группы нерепрезен­тативных и репрезентативных. В самом деле, когда В. Василь­ев 1[44], объезжая кишлаки в различных частях республики, обследует всех женщин в возрасте 15—75 лет, полученные им результаты можно признать репрезентативными для всего сель­ского населения республики, поскольку они допускают экстра­поляцию в пределах общепринятых статистических отклонений и .на не подвергавшиеся обследованию кишлаки; однако эти же данные не могут быть экстраполированы на население всей республики, так как женское население городов не обследова­лось. Точно так же данные И. А. Попова, приближающиеся к требованиям репрезентативности в рамках промышленного го­рода центрального Казахстана, не являются репрезента­тивными ни для сельского населения республики, ни, по-види­мому, для всей республики в целом. И лишь единичные обсле­дования, такие, как обследование Аукен (299], Хертофта [385], А. Востриковой [76] или С. Г. Струмилина [235], изучавшего влияние условий жизни и труда на брачную плодовитость жен­щины, могут быть безусловно признаны репрезентативными в масштабе страны.

Административные формы организации сексологической по­мощи в СССР определяются его огромной территорией. Это обусловливает необходимость децентрализации как единственно возможную форму организации помощи. В 1963 г. в г. Горьком был проведен первый всесоюзный семинар по подготовке вра­чей-сексопатологов. Пригласив ученых различного профиля (психиатров, невропатологов, урологов и т. п.), зарекомендовав­ших себя в качестве специалистов также и в сфере сексологии, для чтения лекций и проведения практических занятий, а в качестве слушателей собрав врачей, проявивших интерес к сексопатологии и уже имевших некоторый практический опыт работы с этим контингентом больных, организаторы семинара подготовили первый отряд профессиональных сексо­патологов, т. е. врачей, основной обязанностью которых стало оказание помощи страдающим сексуальными расстройст­вами. Подобные семинары состоялись также в 1964 и 1966 гг. в г. Горьком и в 1967 г. в Москве на базе отделения сексопато­логии Московского научно-исследовательского института пси­хиатрии Министерства здравоохранения РСФСР. В результате систематической подготовки профессиональных сексопатологов на семинарах, а также на рабочих местах в настоящее время в стране создана сеть сексологической помощи: во всех рес­публиканских, краевых и областных центрах, а также во мно­гих крупных городах страны функционируют сексологические кабинеты или центры, обеспечивающие оказание квалифициро­ванной сексологической помощи.

Первые годы функционирования этой сети сексологических кабинетов выявили как положительные, так и отрицательные стороны полной децентрализации, когда подготовленные на се­минарах рядовые врачи постоянно работали как сексопатологи, а ведущие специалисты выступали в роли сексопатологов лишь с началом очередного семинара, по окончании же его работы возвращались к своим основным обязанностям невропатологов, психиатров, урологов и т. д., сексопатология же для них стано­вилась на весь период до следующего семинара не более чем профессиональным увлечением. С одной стороны, децентрали­зация максимально приблизила квалифицированную сексологи­ческую врачебную помощь к больному, обеспечив ему обследо­вание, лечение и последующее наблюдение без того, чтобы ехать в Москву или г. Горький, а с другой — растущие квали­фикация и практический опыт врачей-сексопатологов очень скоро пришли в противоречие с теоретической платформой, на которой стояли некоторые их наставники. Одним из самых яр­ких проявлений создавшейся ситуации явилась широкая волна самодеятельных классификаций, так как, например, введенный на Украине административным путем анатомо-феноменологаче-ский вариант синдромологической классификации, согласно ко­торому самой частой (54,2%) клинической формой импотенции является «спинальная форма» с первичным поражением спин­номозговых половых центров, не выдержав испытания практи­кой, вступал в непримиримые противоречия с фактами, а вра­чи-практики, лишенные методического руководства, вынуждены были собственными силами конструировать нечто более прием­лемое каждый для себя. В результате утрачивался общий язык, и нередко два сексопатолога, работающие в разных городах, обсуждая больного, не могли понять друг друга.

С течением времени необходимость создания научно-методи­ческого центра, который, основываясь не на администрирова­нии, а на строго научном подходе, мог бы объединить многочис­ленных сексопатологов, выделить узловые проблемы, провести оперативный сбор материала и его анализ и организовать ши­рокое обсуждение и практическую апробацию соответствующих рекомендаций, привела к преобразованию Отделения сексуаль­ной патологии Московского научно-исследовательского институ­та психиатрии сначала в головное сексологическое учреждение РСФСР, а с 1973 г. приказом министра здравоохранения СССР за № 920 на него были возложены функции Всесоюзного науч­но-методического центра по вопросам сексопатологии.

Отделение начало работу с критического анализа опыта, на­копленного с момента проведения первого сексологического се­минара в 1963 г. Было проведено статистическое исследование конкретных приемов диагностической техники, применяемой представителями различных клинических дисциплин (сексопа­тологов, урологов, невропатологов, психиатров, эндокринологов и т. д.). При обобщении полученных данных с учетом опы­та крупнейших сексологических учреждений (в первую оче­редь Пражского сексологического института, функционирующе-го с 1921 г.) были намечены основные направления исследо­ваний.

Прежде всего было выявлено, что в оказании помощи сексо­логическим больным наряду с профессионально подготовленны­ми сексопатологами все еще принимали участие представители смежных клинических специальностей, недостаточно знакомые с достижениями современной сексологии, в связи с чем в прак­тике обследования проявлялись рудименты исторически изжив­ших себя этапов и направлений. Так, многие уролога остаются на позициях локализационизма.

Исходя из необходимости синтеза всего того, что может быть перенесено в сексопатологию из смежных дисциплин, и наряду с этим обязательности всемерного расширения арсенала специ­фически сексологических приемов диагностики, отделением бы­ла разработана первая редакция карты сексологиче­ского обследования для мужчин, страдающих расстрой­ством половых функций. В последующие годы эта карта под­вергалась изменениям с целью превращения ее в инструмент структурного анализа.

Структурный анализ сексуальных р а с-с т р о й с т в, лежащий в основе клинического подхода, разра­батываемого отделением, опирается на предложенную в 1952 г. физиологическую концепцию о стадиях и составляющих копу-лятивного цикла [47] и представляет совокупность приемов, позволяющих перевести симптомы, характеризующие состояние отдельных сторон половой активности обследуемого, на уровень синдромов, а затем сформировать представление об архитекто­нике всето расстройства в целом, с вьвделением ведущих этио­логических причин и предрасполагающих факторов и с отгра­ничением первично пораженных функциональных структур от вторично вовлеченных патологически деформированных пар­циальных систем и осложнений.

В 1970 г. на основе анализа более 1000 историй болезней клинического архива отделения были подведены итога широкой апробации предложенной еще в 1952 г. патогенетической классификации расстройств потенции, представляющей первый этап построения общей классификации сексологических нарушений.