1 В анкете, выдаваемой пациентке, арабские цифры отсутствуют. /. Менструации

0. — кровянистых выделений из половых путей никогда не было

1. — нерегулярные кровянистые выделения из половых путей или ре-

гулярные из других мест (например, носовые)

2. — менструации стали нерегулярными или полностью прекратились

в течение последних лет (подчеркнуть)

3. — менструации утрачивали свою регулярность только под влиянием

неблагоприятных условий, при нервно-психических переживаниях, в летний период или при смене места жительства

4. — менструации всегда сохраняли свою периодичность, даже в самых

неблагоприятных условиях

//. Отношение к половой активности

0. — половой акт всегда вызывал непреодолимое отвращение (или боль)

1. — половой акт с некоторых пор вызывает отвращение, и поэтому

ищу предлог, чтобы от него уклониться

2. — половой акт безразличен и участвую в нем без внутреннего побуж-

дения (из чувства долга или чтобы избежать конфликта)

3. — половой акт доставляет удовольствие, но степень наслаждения на-

ходится в явной зависимости от фазы менструального цикла

4. — половой акт вызывает глубокое наслаждение всегда, независимо

от фазы менструального цикла

77/. Выделение влагалищной слизи к началу полового акта

0. — никогда не отмечала подобного явления

1. — наступает не всегда и находится в зависимости от фазы менстру-

ального цикла (в «неблагоприятные» периоды не наступает даже при длительных предварительных ласках)

2. — наступает со значительным постоянством (независимо от фазы

менструального цикла), но при условии достаточной длительности предварительных ласк

3. — наступает во всех случаях, при условии, что половой акт соверша-

ется по внутреннему побуждению

4. — наступает всегда и очень быстро (даже при самых поверхностных

ласках, таких как поверхностные беглые объятия и поцелуи, а иногда и просто при разговоре, принимающем интимный характер)

IV. Наступление глубокой острой нервной разрядки (оргазм)

0. —никогда ни при каких обстоятельствах не испытывала оргазма

1. — испытывала оргазм только при сновидениях эротического содер-

жания

2. — испытывала единичные случаи оргазма при исключительных об-

стоятельствах (сексуальные «игры», особые формы полового воз­действия при общении с изощренным мужчиной) или самораздра­жении

3. — оргазм наступает примерно в половине всех половых актов

4. —оргазм наступает более чем в 80% всех половых актов; бывают

повторные оргастические разрядки при однократном половом акте

V. Физическое самочувствие после половых актов

0. — боль при ощущении тяжести в половых органах

1. — полное физическое безразличие

2. — ощущение неотреагированного полового возбуждения, долго не ис-

чезающего

3. — ощущение разрядки полового возбуждения, наступающее сразу по

окончании полового акта или в процессе заключительных ласк

4. — удовлетворенность и приятная усталость

VI. Настроение после сношения

0. — отвращение или (и) чувство униженности

1. — чувство избавления от досадной обязанности

2. —чувство полного безразличия

3. — удовлетворение от сознания выполненного долга (или удовольствие

от сознания доставленной мужчине радости) 4— чувство благодарности к мужчине за испытанное удовольствие, ра­дость обоюдно разделяемого взаимного сближения

VII. Уровень половой активности

Половые акты осуществляются со следующей периодичностью: О — никогда не было 0,5—с интервалами не менее года 1—несколько раз в год, но не чаще раза в месяц .

2. — несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю

3. — раза два или несколько чаще в неделю

4. —ежесуточно один или несколько раз

VIII, Длительность сношения

Семяизвержение у мужа (или сексуального партнера) наступает: 0 — еще до введения члена или в момент введения

0 — не наступает ни при каких обстоятельствах 0,5—через несколько секунд после введения

1. — наступает не при каждом половом акте; сношение носит затяж-

ной, подчас изнурительный характер

2. — примерно в пределах 15—20 движений

3—4 —через 1—2 мин или дольше (указать примерную длительность)

Длительность полового расстройства

0. — с начала половой жизни

1. — больше чем полгода

2. —менее полугода

3. — в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались в

прошлом (в особенности в начале половой жизни)

4. — не знаю, что такое иметь затруднения в половой жизни

Крайне важная для самоутверждения женщины характери­стика ее внешнего облика отражена в IX показателе шкалы и отмечается врачом по окончании объективного обследова­ния (см. § 22 карты сексологического обследования).

Показатели СФЖ подразделяются на диады; первая диада характеризует ранние стадии копулятивного Цикла, предше­ствующие половому акту как таковому (I — состояние гормо­нального фона, индикатором которого является устойчивость менструального цикла; II — отношение к половой активности, определяемое главным образом психической составляющей).

Вторая диада отражает объективные параметры реализации полового акта, определяемые степенью возбуждения, достига­еодой в стадии предварительных ласк и свидетельствующей о наступлении готовности к началу полового акта (III) и спо­собностью к оргазму (IV). Третья диада (V и VI показатели) отражает физическую и психологическую реакцию женщины носле полового сношения. Четвертая диада характеризует не сексуальные проявления обследуемой, а те кошенные предпо­сылки для развертывания сексуальных свойств женщины, которые обычно обеспечиваются мужем: высоту уровня поло­вой активности (VII) и продолжительность половых ак­тов (VIII).

После соответствующей коррекции полученные цифры вно­сят в карту сексологического обследования, выделяя наклон­ными линиями диады, характеризующие особенности сексу­ального профиля обследуемой, нормативный образец которого приближается к следующему: 33/33/33/33/3/3—6/6/6/6/3/3—30.

Сексологический анамнез

Еще до выяснения жалоб пациентки врач обычно знако­мится с числовым рядом ОФЖ. После уточнения жалоб необ­ходимо выяснить, когда и при каких обстоятельствах возник­ла мысль о наличии полового расстройства. Если у мужчины она обычно возникает после изменения стереотипа или в ре­зультате высказанных женщиной упреков, то женщина к этой мысли чаще приходит иным путем.

До тех пор пока развитие либидо й остальные проявления сексуальности у женщины находятся на одном уровне, дис­комфорта она не ощущает. В течение длительного времени женщина может стабилизироваться на любом уровне либидо и испытывать соответствующее этому уровню удовлетворение. Только в том случае, если либидо в своем развитии перехо­дит на следующий, более зрелый уровень, а сексуальные про­явления по каким-либо причинам задерживаются на прежнем уровне, возникает чувство дискомфорта, заставляющее жен­щину либо страдать, либо корригировать формы близости. Например, женщины, достигшие уровня платонически-эроти­ческого либидо, в первое время замужества обычно не тяго­тятся сексуальными нарушениями у мужей (даже в случаях отсутствия дефлорации в браке). Такое состояние может со­храняться до пробуждения сексуальности у женщины. Как правило, nocjle этого женщина перестает довольствоваться своим статусом, и в ряде случаев возникает конфликтная ситуация в семье.

Обращения женщин к сексопатологу (§20 карты обследо­вания) чаще всего имеют следующие основания:

1. Дискомфорт в результате несоответствия уровня либидо и остальных сексуальных проявлений.

2. Утрата привычных сексуальных ощущений.

1. Претензии оо стороны партнера.

2. Желание испытывать то, «что испытывают другие» (уча­щается с пропагандой медицинских знаний). Сексологический анамнез у женщин и в дальнейшем не­сколько отличается от такового у мужчин. Например, раздел «либидо» у женщин сложнее по структуре и начинается с вопросов о воспитании. Необходимо выяснить не только сте­пень строгости воспитания, но и процесс становления либидо с самого начала, так как лишение любви матери, изоляция от сверстников и игр могут не только привести к неправиль­ному формированию либидо, но и к нарушению социальной адаптации. Допубертатные сексуальные игры в той или иной форме — как гомосексуальной, так и гетеросексуальной (от рассматривания половых органов до имитации полового акта) отмечаются почти у половины девочек [362], но обычно к пубертатному периоду прекращаются, стираются из памяти и приносят меньше вреда, чем бурная реакция на эти игры со стороны взрослых. Бели девочка была инициатором сексуаль­ных игр и интерес к этим играм сохранился до пубертатного периода, то возраст начала сексуальных игр можно расцени­вать как свидетельство пробуждения сексуального либидо.

Возраст начала менструаций является одним из кардиналь­ных признаков полового созревания. Отсутствие менархе к 15—16 годам («равно как отсутствие вторичных половых при­знаков к 13—14 /годам) следует расценивать как ретардацию пубертатного развития [26]. В протоколе указывают не только характер менструаций, но и отношение пациентки к менархе, что характеризует степень ее «осведомленности» в то время, состояние эмоциональной сферы, отношение к сексуальным проявлениям, а в какой-то степени и к своей половой принад­лежности (так же, как отношение к началу формирования молочных желез).

В первые годы менструальный цикл носит аиовуляторный характер, менструации могут быть нерегулярными — это пе­риод так называемой физиологической стерильности [455, 362]. Несмотря на более раннее начало пубертата у женщин по сравнению с мужчинами, яичники достигают уровня мак­симальной зрелости только к 25 .годам.

Эрогенные зоны женщины

У мужчин ведущими на протяжении всей жизни эрогенны­ми зонами, раздражение которых вызывает половое возбуж­дение, являются наружные гениталии. У женщин экстрагени-тальные эрогенные зоны играют большую роль, чем у муж­чин, и на некоторых этапах даже доминируют над гениталь-ными. К тому же у женщины, в отличие от мужчины, роль эрогенной зоны может играть любая часть тела. При этом экетрагенитальные эрогенные зоны у женщин отличаются вы­раженной индивидуальностью. Примерами редких, строго индивидуальных эрогенных зон могут служить области коле­на, гребешка подвздошной кости, левой (только левой!) пахо­вой складки и др. Одни и те же наиболее типичные и часто встречающиеся эрогенные зоны для одной женщины могут быть положительными, для другой — индифферентными, для третьей — неприятными, отрицательными. Более того, в раз­ные периоды жизни одной и той же женщины положительные эрогенные зоны могут приобрести индифферентный и даже отрицательный характер и наоборот. Недаром Штекель гово­рит, что лечение половой холодности — это «путешествие, предпринимаемое для открытий в области орогенных зон». У некоторых женщин можно получить оргазм и путем изо­лированного воздействия только на экстрагенитальные зоны.

Наряду со строгой индивидуальностью некоторые эроген­ные зоны встречаются более часто и в силу этого бывают об­щими для многих женщин. К таким зонам относятся молоч­ные железы, соски, губы, полость рта, шея, мочки ушей, внут­ренняя поверхность бедер, низ живота и поясница. Характери­стики эрогенных зон женщины по В. И. Здравомыслову [105] представлены в табл. 36.

Таблица демонстрирует частоту положительных и отрица­тельных эрогенных зон у женщин. Обращает внимание, что из всех органов чувств у женщин слух дает наиболее высо­кий эрогенный показатель. Это еще раз подтверждает, что «женщина любит ушами, а мужчина — глазами».

Генитальные эрогенные зоны женщины также неоднородны по своей функциональной значимости и типам возбудимости. А. М. Свядощ различает 4 типа генитальной возбудимости женщины [213]: 1) генерализованный (когда эрогенной зо­ной являются все наружные гениталии и влагалище), 2) кли-торальный (возбудимость при воздействии на клитор при ареактивности влагалища), 3) вагинальный (эрогенной зоной является влагалище, клитор ареактивен) и 4) ареактивный (когда никакие формы стимуляции генитальных эрогенных зон не вызывают возбуждения). В течение жизни типы воз­буждения могут изменяться, например клиторальный тип может переходить в вагинальный или генерализованный.

Даже у женщин, принадлежащих к одному типу гениталь­ной возбудимости, реактивность и оптимальный характер стимуляции тех же эрогенных зон строго индивидуальны. При клиторальной возбудимости для одних женщин это — сильное ритмичное давление на головку клитора, для дру­гих — медленные штриховые раздражения тела клитора, иногда только правой или левой его половины, у третьих су­ществует другая возбудимая точка. Часть женщин во время стимуляции клитора требуют смены точек воздействия, так

Таблица 36 Характеристики важнейших эрогенных зон