130. Операции на пищеводе.

Шейный доступ к пищеводу: воротникообразный разрез на передней поверхности шеи и косой разрез В.И. Разумовского (1899) по переднему краю левой грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

Показания. Удаление инородных тел, глоточно-пищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы и верхнегрудные медиастиниты.

Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают и поворачивают вправо. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез кожи проводят слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу шеи. В клетчатке под ней перевязывают и пересекают поверхностную вену шеи и переднюю яремную вену. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вблизи его переднего края, тупым путём из него высвобождают мышцы и оттягивают их крючком Фарабёфа латерально. Рассекают внутреннюю пластинку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вместе с ней лопаточно-ключичную фасцию шеи.

Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами (грудино-подъязычной и грудино-щитовидной) оттягивают и отодвигают кверху и вправо. Предварительно перевязав нижнюю щитовидную артерию, отодвигают кверху лопаточно-подъязычную мышцу. При короткой шее для лучшего доступа пересекают эту мышцу между двумя кетгутовыми лигатурами, фиксируемыми зажимами к операционному белью. Разъединив тупым способом листок внутришейной фасции шеи у левого края трахеи, обнажают клетчатку пищеводно-трахейной борозды, где проходит левый возвратный гортанный нерв. Стенку пищевода определяют по характерному красному цвету и продольной исчерченности.

Ушивание ран пищевода. Операция, как правило, включает в себя два этапа: первый — подход и обнажение пищевода, второй — собственно вскрытие и ушивание раны. Раны пищевода следует ушивать только в первые 12 ч после его повреждения. При больших сроках они отдавали предпочтение дренированию клетчаточных пространств средостения и шеи. При наложении сквозного шва на пищеводе нить следует проводить в косом направлении — иглу нужно вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать несколько дальше. Ушивание осуществляют двухрядным швом с дополнительным подкреплением линии швов плеврой, диафрагмой или сальником. При невозможности ушить дефект в пищеводе рекомендуют закрывать его, используя прядь большого сальника на ножке, лоскут диафрагмы или мобилизованные мышцы, в сочетании с последующим активным дренированием средостения и плевральной полости.

Резекция грудного отдела пищевода.

Показания. Злокачественные опухоли грудного отдела пищевода, перфорации рубцово­измененного (на значительном протяжении) пищевода, диффузный гнойный медиастинит вследствие перфорации пищевода.

Положение больного на левом боку на валике. Правосторонняя заднебоковая торакотомия в шестом межреберье. Непарную вену перевязывают двумя лигатурами и пересекают между ними. Пищевод выделяют в наддиафрагмальном отделе и берут на держалку, затем выделяют его кверху до дуги аорты. Проводят тщательный гемостаз, пересекают блуждающие нервы. Тупо расширяют пищеводное отверстие диафрагмы и выделяют пищевод в этой области. Вскрывают брюшину и в рану подтягивают кардиальный отдел желудка. Пищевод в кардиальном отделе пересекают между двумя зажимами. Аборальный его конец перевязывают шёлковой лигатурой или ушивают узловыми двухрядными швами (кетгут, шёлк) и погружают в желудок двумя кисетными швами. В пределах здоровых тканей пересекают верхний отдел пищевода.

Ротовой конец после отсечения удаляемой части перевязывают шёлком, на него надевают резиновый колпачок, который фиксируют шёлком. В плевральную полость вводят антибиотики в сухом виде, вставляют дренажную трубку. Рану грудной стенки послойно зашивают. Больного укладывают на спину. Под плечи подкладывают валик, голову поворачивают направо. Делают продольный разрез кожи по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева, выделяют и выводят в рану ротовой конец пищевода, накладывают эзофагостому.