290. Дренирование флегмон таза.

Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Рейну.

Производится надлобковый разрез по белой линии или через одну из прямых мышц живота. Далее в зависимости от избранного доступа мышцы раздвигают, а затем осторожно, чтобы не повредить брюшину, разрезают поперечную фасцию и вводят дренажи. При сравнительно небольших по объёму операциях достаточно после наложения эпицистостомы установить сбоку от мочевого пузыря дренажную трубку (с одной или с двух сторон) и зафиксировать их к коже. Рану брюшной стенки зашивают послойно до дренажей. Для достижения прямолинейного хода дренирующего канала целесообразно вывести дренажные трубки через контрапертуры в правой и левой подвздошно-паховых областях.

Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Буяльскому-МакУортеру.

Больного укладывают на спину с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощупав под кожей возвышение нежной и длинной приводящей мышцы бедра, производят послойный поперечный разрез длиной 7–8 см по внутренней поверхности бедра, отступив на 3–4 см книзу от бедренно-промежностной складки. Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим её поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят наружную запирательную мышцу. Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов). Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а именно в седалищно-прямокишечную ямку. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку.

Дренирование брюшной полости и клетчаточных пространств женского таза.

Вначале проводят пункцию заднего свода. После производства пункции толстой иглой и получения гноя иглу не извлекают, рядом и параллельно ей проводят в гнойник скальпель, обратив его режущую поверхность (во избежание ранения кишки) к шейке матки. Убедившись, что скальпель проник в полость гнойника, его вместе с иглой удаляют, а в образованное отверстие вводят изогнутый корнцанг, выпуклостью обращённый кзади. Бранши корнцанга раздвигают и тем самым расширяют кольпотомическую рану. Не смыкая браншей корнцанга, в образованное отверстие на достаточную глубину вводят дренажную перфорированную резиновую трубку. Дренажная трубка оставляется в ране, а её влагалищный конец рыхло обкладывается марлевыми салфетками, для полноценного дренирования вскрытой полости.

XII. Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника

291. Позвоночник и позвоночный канал. Индивидуальные и возрастные отличия позвоночника и спинного мозга.

Различают 5 отделов позвоночника: Шейная часть (7 позвонков, C1—C7); Грудная часть (12 позвонков, Th1—Th12); Поясничная часть (5 позвонков, L1—L5); Крестцовая часть (5 позвонков, S1—S5); Копчиковая часть (3–5 позвонков, Co1— Co5).

Есть 2 вида изгиба позвоночника: лордоз и кифоз. Лордоз — это те части позвоночника, которые выгнуты вентрально (вперед) — шейный и поясничный. Кифоз — это те части позвоночника, которые выгнуты дорсально (назад) — грудной и крестцовый.

Позвоночный столб образует 4 изгиба:

• верхний (шейный) изгиб обращен выпуклостью вперед и образован всеми шейными и верхними грудными позвонками таким образом, что на вершине выпуклости оказываются тела 5 и 6 шейных позвонков - шейный лордоз.

• Второй(грудной) изгиб выпуклостью обращен назад, на месте наибольшей выпуклости лежит 6 и 7 грудные позвонки - грудной кифоз.

• Третий(поясничный) изгиб обращен выпуклой стороной вперед, он образован нижними грудными и всеми поясничными позвонками, выступает тело 4 поясничного позвонка - поясничный лордоз.

• На границе между 5 поясничным и 1 крестцовым позвонком образуется резко выдающийся вперед мыс. От мыса крестец и копчик образуют 4 изгиб, обращенный выпуклой частью назад, наиболее выступает назад 4 крестцовый позвонок.

Позвоночный канал образован телами и дужками позвонков, связками - задней продольной и желтой связками. Задняя продольная связка в виде тяжа соединяет все тела позвонков сзади, а желтая связка соединяет соседние дуги позвонков. Канал содержит спинной мозг с его оболочками и сосудами, а также проксимальные отделы нервных корешков.

Возрастные особенности. Во 2-й половине внутриутробного периода рост спинного мозга отстает от роста позвоночного столба. В детском возрасте рост спинного мозга продолжает отставать. Длина спинного мозга за весь период роста увеличивается в 2.7 раза, преимущественно за счет грудных сегментов. Масса спинного мозга возрастает в 6- 7 раз. Серое и белое вещество спинного мозга растут неравномерно, объем серого вещества увеличивается в 5 раз, а объем белого - в 14 раз.

В эмбриональном периоде вначале появляется спинная струна из первородной соединительной ткани (мезодермы), с 5-й недели начинается её превращение в хрящевую хорду, а с 8-й – в костный позвоночник:

• первичные, перепончатые позвонки формируются в течение первых четырех недель развития из склеротомов первичных сомитов — производных дорсального отдела мезодермы;

• хрящевая ткань разрастается в телах, дугах и отростках позвонков в последующие три недели развития (5-7);

• окостенение начинается на 8-й неделе с появления первичных ядер: одного в теле, двух в дуге, исключение составляют атлант и аксис: в первом шейном позвонке закладывается по одному ядру в каждой боковой массе, часть хрящевого тела атланта отделяется и прирастает в виде зуба ко второму шейному позвонку;

• крестцовые позвонки, кроме трех первых ядер, на 6-7 месяце плодного периода получают добавочные первичные ядра, образующие латеральные массы крестца;

• окостенение копчика происходит после рождения из вторичных костных ядер;

• у эмбриона закладывается 38 позвонков: 7 шейных, 13 грудных, 5 поясничных и 12-13 крестцовых и копчиковых; в связи с редукцией 13 реберной пары 13 грудной позвонок превращается в первый поясничный, а пятый поясничный в первый крестцовый; часть крестцовых и копчиковых позвонков тоже редуцируется. Такое количество закладок проявляется в аномалиях и вариантах строения.

В новорожденном и грудном возрасте:

• хрящевые и костные части позвонков составляют равное соотношение, дуги отделены от тел хрящами, суставные отростки на большем протяжении костные, остистые и поперечные – хрящевые;

• начинается появление вторичных ядер окостенения и дальнейшее разрастание костной ткани, особенно в дугах и отростках позвонков;

• дуги позвонков, кроме крестцовых, к концу 1 года жизни становятся костными на 70-80 %;

• начальное формирование позвоночных изгибов происходит после рождения — шейного лордоза в связи с развитием затылочных мышц, удерживающих головку ребенка; поясничного лордоза и грудного кифоза при стоянии и хождении, росте внутренних органов и мышц конечностей.

В раннем и позднем детском периоде:

• зубовидный отросток срастается с телом аксиса из-за появления в отростке самостоятельного вторичного ядра окостенения;

• начинается срастание тела и дуги крестцовых позвонков, а окончательное слияние позвонков в единую крестцовую кость происходит в 17-25 лет: у женщин — в начале срока, у мужчин — в конце срока;

• тела и дуги остальных позвонков становятся полностью костными;

• изгибы позвоночника выражены хорошо.

В пубертатном и юношеском периодах:

• изменяются форма крестца и копчика — у мальчиков они становятся узкими и длинными, сильно вогнутыми по тазовой поверхности, у девочек — широкими, короткими и плоскими;

• окончательно формируются все изгибы позвоночника.

К зрелому периоду:

• длина позвоночного столба у мужчин находится в пределах 60-75 см, у женщин — 60-65 см, что составляет ²/₅ от длины тела;

• наибольший поперечник на уровне базиса крестца составляет 11-12 см.

В пожилом и старческом периодах:

• длина позвоночника уменьшается за счет увеличения кривизны изгибов, уплощения дисков;

• костная ткань позвонков становится разреженной, а в соединениях появляются костные разрастания, ограничивающие их подвижность.