226. Хирургическое лечение врожденного пилоростеноза.
Врождённый пилоростеноз возникает вследствие гипертрофии мышечной оболочки привратника, что проявляется рвотой без примеси жёлчи у детей раннего возраста. Подлежит хирургическому лечению.
1. В положении пациента лежа на спине со слегка разогнутым позвоничником по латеральному краю прямой мышцы живота выполняется поперечный разрез длиной около 4 см, на два поперечных пальца выше пупка.
2. Миотомия. После рассечения брюшной стенки вводятся крючки и пилорический отдел выводится в рану. Выполняется продольный разрез режущей диатермией. Чтобы обеспечить контроль глубины рассечения, диатермия должна быть установлена на минимально возможный уровень мощности. Длина миотомии составляет 1,5-2,0 см, большая часть разреза приходится на желудок.
3. Разведение рассеченной мышцы. Миотомию нужно довести до слизистой оболочки, не повреждая ее. После частичного разделения мышечной стенки края рассеченной мышцы разводятся в стороны тупым зажимом до слизистой оболочки. Это продолжается до тех пор, пока слизистая не станет выбухать в мышечную щель. Самый большой риск перфорации слизистой оболочки - в пилородуоденальном соединении, где толщина стенки резко уменьшается. Здесь нужно соблюдать особую осторожность, чтобы не ранить слизистую оболочку. При перфорации дефект должен быть ушит и, возможно, укрыт прядью сальника.
4. Укрытие сальником. Если слизистая оболочка находится в очень уязвимом состоянии или если возник дефект слизистой, миотомическая щель должна быть укрыта прядью сальника (в случае необходимости, после восстановления слизистой оболочки). Прядь пришивается к толстому серозно-мышечному слою двумя или тремя отдельными швами (4-0 PGA).
227. Блокада круглой связки печени, шов раны печени, анатомическая и атипическая резекция печени.
Блокада круглой связки печени
Показания: острый холецистит; острый холецистопанкреатит.
на 1 см правее и выше пупка анестезируется кожа тонкой иглой;
иглу длиной 10-15 см проводят перпендикулярно через кожу, переднюю пластину влагалища прямой мышцы живота, прямую мышцу и заднюю пластину ее влагалища (в среднем на глубину 8-10 см);
при достижении иглой круглой связки печени раствор новокаина вводится свободно, после снятия шприца из иглы раствор новокаина не вытекает; в область круглой связки вводится 50-100 мл 0,25% раствора новокаина, возможно и с антибиотиками.
Противопоказания: распространенный
перитонит; о
колопузырный
и подпеченочный абсцессы.
При правильном выполнении блокады осложнений не наблюдается.
Шов раны печени
Доступы к печени и желчевыводящим путям:
1. По краю реберной дуги (косопоперечные и косопродольные):
доступ Курвуазье-Кохера (1): от верхушки мечевидного отростка на два поперечных пальца ниже реберной дуги и параллельно ей
доступ Федорова (2): от мечевидного отростка, затем идет по срединной линии на протяжении 5 см, затем поворачивает вправо и далее ведется параллельно правой реберной дуге
2. Поперечные (верхний поперечный разрез Шпренгеля: поперечный разрез на границе средней и нижней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, заходящий за наружные края прямых мышц живота)
3. Продольные (верхнесрединная лапаротомия: от мечевидного отростка до пупка)
4. Комбинированные: Куино (от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до пупка).
Техника наложения различных швов печени:
простой узловой шов: вкол и выкол в паренхиму печени в 2-3 см от края раны круглой иглой с большой кривизной изгиба на всю глубину раны.
шов Кузнецова-Пенского:
1. Всю ткань печени по линии резекции прошивают двойной нитью П-образным (матрацным) швом, при этом с каждой стороны нить не затягивают, а оставляют длинные петли
2. После прошивания всей п
оверхности
оставленные петли нитей рассекают: о
дну
лигатуру светлую по верхней поверхности,
другую темную – по нижней поверхности.
После такого рассечения образуются
П-образные швы с концами лигатур по
верхней и нижней поверхности.
3. Концы П-образных швов поочередно завязывают, при этом вся раневая поверхность лигируется. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных обкалывающих швов над капсулой.
гирляндный шов Брегадзе:
1
.
Используется толстый кетгут и
металлические пуговчатые зонды с ушками.
2. Нить проводят через отверстия в ушках и фиксируют тонкими лигатурами. Зонды должны располагаться на расстоянии 30 см друг от друга.
3. После мобилизации участка печени и выбора предполагаемой линии резекции вдоль нее через равные промежутки в 2-3 см проводят через всю толщу печени сзади наперед пуговчатые зонды
4. Зонды удаляют и на передней поверхности печени завязывают петлевидные швы, которые сдавливают все кровеносные сосуди и внутрипеченочные желчные протоки.
Ш
ов
Оппеля:
1. Ткань печени прошивают П-образными швами, но шов не завязывают до наложения следующего стежка
2. Следующий П-образный шов накладывают так, чтобы захватить часть предыдущего стежка.
3. Первый шов затягивают, второй оставляют не затянутым, накладывают третий шов и т.д.
Анатомическая резекция печени
Анатомическая (типичная) резекция – производится с учетом внутреннего строения органа по линиям малососудистых промежутков.
Виды:
правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия – резекция правой или левой половин печени;
лобэктомия – резекция доли печени;
сегментэктомия – резекция сегмента печени.
Основные моменты анатомической резекции печени:
выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени;
перевязка печеночных вен в кавальных воротах;
рассечение печени по междолевой щели;
прикрытие раневой поверхности.
Атипическая резекция печени
клиновидная резекция – производится у края печени либо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек;
краевая резекция – применяется при краевом распо- ложении патологического образования;
плоскостная резекция – применяется при расположе- нии патологического образования на диафрагмальной поверхности печени;
поперечная резекция – осуществляют в боковых отде- лах левой половины печени.
Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровойткани, просты ибыстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сег- ментов, возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен.
Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза → прошивают через всю толщу печеночным швом → подлежащий удалению участок ткани иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране.
Клиновидная резекция может быть выполнена двумя способами: с предварительной перевязкой сосудов и без нее. В первом случае в операционную рану выводят край печени, подлежащий резекции, и тупой иглой прошивают его по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего участок печеночной ткани отсекают, а края раны сближают и сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосудов ткань печени временно сдавливают пальцами в пределах намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Раневые поверхности сближают и сшивают узловыми кетгутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ножке.
При атипичных краевых, клиновидных или поперечных резекциях основным моментом является шов печени. Шов следует накладывать параллельно междолевой щели, отступя на 1,0— 1,5 см в сторону от удаляемой части.