130. Операции на трахее.

Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке. В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчёта при этом служит перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка - верхняя трахеотомия, позади перешейка (как правило, с его пересечением) - средняя, ниже перешейка - нижняя трахеотомия. Чаще используют местную анестезию, иногда - внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания.

Положение больного в течение всей операции на спине с подложенным под лопатки валиком. В качестве внешних ориентиров используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы.

Верхняя трахеотомия. Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают ПЖК и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно с помощью желобоватого зонда. Края рассечённой белой линии вместе с прилежащими фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу.

По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 её колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил её заднюю стенку. Края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие. В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая» её в просвет трахеи. Сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращён к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей. Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза - шёлковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.

Нижняя трахеотомия производится чаще у детей. Хирург стоит слева от больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями правой и левой грудино-щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым крючком кверху - обнажается передняя стенка трахеи. Все остальные этапы выполняются так же, как при верхней трахеотомии. При нижней трахеотомии используют более длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней. Внутреннюю трубку канюли регулярно извлекают, освобождают от слизи и после кипячения вводят снова. Удалению канюли (деканюляции) предшествует подготовка больного, когда канюлю периодически закрывают и больной приучается дышать естественным путем.

Ошибки при трахеотомии наиболее часто обусловлены отклонением оперирующего от срединной линии, когда трудно найти трахею и может быть повреждена внутренняя яремная вена или общая сонная артерия. При нижней трахеотомии могут быть повреждены проходящая в претрахеальном пространстве a. Thyreoidea ima, плечеголовной ствол или правая подключичная артерия, а также верхний край самой дуги аорты, выстоящей у людей астенического телосложения, узкогрудых над верхним краем яремной вырезки грудины.

При недостаточно глубоком рассечении передней стенки трахеи слизистая оболочка ее остается невскрытой и канюля может быть по ошибке введена в подслизистый слой; просвет трахеи при этом закупоривается. При разрезе, не соответствующем диаметру канюли возможны различные осложнения: при разрезе меньше канюли может развиться некроз хрящей от давления на них канюли. Если разрез больше канюли, вследствие скопления воздуха, проникающего между канюлей и краями разреза, разовьется эмфизема тканей шеи, которая может распространиться на переднее средостение, что приводит к пневмомедиастинуму.

Трахеостомия. Формирование стойкой стомы, соединяющей просвет трахеи с внешней средой, производят у больных, которые в течение длительного времени (месяцы или годы) вынуждены были пользоваться трахеальным дыханием. При этом на передней стенке трахеи выкраивают круглое или овальное отверстие, в границах которого удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей хрящей отделяют слизистую оболочку и надхрящницу. Края слизистой оболочки подшивают к краям кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней стенке трахеи закрываются сшитыми между собой слизистой оболочкой трахеи и кожей. Трахеотомическая канюля вставляется только на первое время. Затем она не нужна – через окончательно сформировавшуюся с неспадающимися краями стому больной свободно дышит.