173. Принципы операций при ишемической болезни сердца.

Имплантация внутренней грудной артерии в миокард (операция Вайнберга). При имплантации левой внутренней грудной артерии доступ левосторонний переднебоковой в пятом межреберье, при использовании обеих артерий трансстернальный. Артерию выделяют почти на всём протяжении, с тем чтобы без натяжения можно было имплантировать её в толщу миокарда. Последовательно перевязывают мелкие кровоточащие ветви, оставляя их культи на участке артерии, которая затем будет погружена в миокард. Часть этих сосудов у периферического конца артерии можно не перевязывать, так как они будут погружены в толщу миокарда. После этого вскрывают перикард, надсекают эпикард у основания левого желудочка, на его верхушке в бессосудистом участке накладывают кисетный шов и формируют туннель. Этим же инструментом захватывают лигатуру, наложенную на конец артерии, и, подтягивая за неё, помешают кровоточащий сосуд в миокард. Конец артерии закрепляют, затягивая кисет на верхушке желудочка.

Операция Фиески. Для реваскуляризации миокарда он предлагал перевязывать грудную артерию с двух сторон, что приводило к усилению кровотока по перикардодиафрагмальной артерии (ветви внутренней грудной артерии). В настоящее время установлено, что операция не может остановить прогрессирующее течение коронарного атеросклероза, поэтому на поздних сроках после операции её положительное влияние значительно снижается.

Аортокоронарное шунтирование. В качестве оперативного доступа используют срединную стернотомию, которая позволяет подойти к нисходящим ветвям правой и левой коронарных артерий. Одна из бригад хирургов производит забор венозного аутотрансплантата из подкожной вены бедра. Несколько ниже места впадения поверхностной вены в бедренную, она перевязывается между лигатурами, рассекается и выделяется из окружающих тканей, после чего иссекается сегмент длиной 10-20 см, а центральный конец ее лигируется. С помощью специального бужа разрушают клапаны в венозном трансплантате.

Вторая бригада хирургов перед выполнением основного этапа операции канюлирует полые вены и бедренную артерию для подключения в нужный момент аппарата искусственного кровообращения. Операция может выполняться и без него, если имеется полная окклюзия просвета коронарного сосуда. Коронарную артерию выделяют из ложа, освобождают от жировой клетчатки и перевязывают выше места окклюзии, приподнимают на держалках и пересекают. После чего в просвет артерии водится буж с венозным трансплантатом, на котором выполняется артерио-венозный анастомоз по типу «конец в конец». После проверки герметичности дистального анастомоза во избежание воздушной эмболии венозный трансплантат и коронарная артерия заполняются физиологическим раствором.

Следующий этап операции предусматривает наложение проксимального аорто-венозного анастомоза, для чего с помощью пристеночного сосудистого зажима отжимается участок восходящего отдела аорты, в котором формируется овальное отверстие размеров 1х0,3 см. Анастомоз выполняется атравматическими иглами, шов при этом может быть непрерывным. Зажим с аорты снимается и проверяется герметичность анастомоза. Дренируют переднее средостение и послойно ушивают рану грудной клетки.

Перикардокардиопексия (операция Томпсона). Дугообразным разрезом обнажают и резецируют хрящ пятого ребра слева. Внеплеврально подходят к передней поверхности перикарда, которая вскрывается. Имеющаяся в перикардиальной полости жидкость отсасывается, и на поверхности сердца распыляют 5 г стерильного талька. На перикард накладывают редкие узловые швы. После операции на поверхности сердца развивается асептический воспалительный процесс, при этом образуются тесные сращения между эпикардом и перикардом, что приводит к дополнительной васкуляризации миокарда за счет раскрытия интракоронарных и развития экстракоронарных анастомозов. Данная операция в ряде случаев приводит к значительному снижению летальности при инфаркте миокарда. К достоинствам операции относят малую травматичность, быстроту выполнения и равномерную дополнительную васкуляризацию.

Оментокардиопексия по Шонесси. Подшивание лоскута большого сальника к сердцу. После производства левосторонней торакотомии в V межреберье рассекается перикард и левый купол диафрагмы. Через разрез из брюшной полости извлекается большой сальник, он подводится к обнаженной передней поверхности сердца и фиксируется отдельными узловыми швами. К достоинствам этой операции относят возможность создания дополнительной васкуляризации сердца.

Диафрагмокардиопексия. Производится левосторонняя торакотомия в V межреберном промежутке. Обнажается передняя поверхность перикарда, он вскрывается между двумя швами-держалками. Из диафрагмы выкраивается лоскут шириной 6-7 см, длиной 11-12 см, основание которого направлено в сторону верхушки сердца. При выкраивании учитывается кровоснабжение лоскута, по его поверхности должен проходить крупный кровеносный сосуд – ветвь нижней диафрагмальной артерии. После этого подготовленный лоскут отдельными узловыми швами фиксируется к поверхности сердца.