99. Схемы черепно-мозговой топографии.
Эта схема предложена Кренлейном и позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды и извилины больших полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей a. meningea media. Схема и соответственно проекции образований изменяются при различных формах головы.
Наносится основная — нижняя горизонтальная линия, идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно нижней проводится верхняя горизонтальная линия — через надглазничный край.
К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра, три вертикальные линии:
передняя — к середине скуловой дуги,
средняя — к середине суставного отростка нижней части
з
адняя
— к задней границе основания сосцевидного
отростка.
Проекция центральной (роландовой) борозды соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью до места перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Проекция ее занимает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальными линиями.
Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, m. е. у верхнего края скуловой дуги. Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь — на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.
100. Хирургическая анатомия врожденных мозговых грыж и гидроцефалии. Черепно-мозговые грыжи (их характеристика, классификация, хирургическое лечение).
Мозговые грыжи по локализации:
Передние – локализующиеся в местах эмбриональных щелей – у корня носа, у внутреннего края глазницы (обусловлен дефектом решетчатой кости-частота 84 %).
Сагиттальные – у свода черепа;
Задние – располагаются в области затылочного отверстия;
Базилярные – дефект локализуется в области передней или средней черепной ямки, грыжевое содержимое выступает в полость носа или ротовую полость (редкая форма).
Гидроцефалия (характеристика, классификация, хирургическое лечение).
Классификация:
По этиологическому принципу выделяется врожденная и приобретенная гидроцефалия. По механизму возникновения гидроцефалия классифицируется на открытую и закрытую форму.
О
ткрытая
гидроцефалия связана с гиперпродукцией
ликвора или нарушением его всасывания
при нормальной ликвороциркуляции.Закрытая гидроцефалия вызвана нарушением оттока цереброспинальной жидкости из-за сдавления, частичной или полной обтурации какого-либо участка ликворной системы головного мозга.
В зависимости от того, где происходит избыточное накопление ликвора различают внутреннюю и наружную гидроцефалию. Внутренняя гидроцефалия сопровождается скоплением ликвора в желудочках мозга. Наружная гидроцефалия характеризуется избытком ликвора в субарахноидальном и субдуральном пространстве.
П
о
особенностям течения гидроцефалию
классифицируют как острую, подострую
и хроническую. Острая гидроцефалия
отличается быстрым развитием, при
котором через несколько суток после
возникновения первых признаков
заболевания наступает декомпенсация.
Подострая гидроцефалия развивается в
течение месяца, а хроническая — более
полугода.
Большое клиническое значение имеет разделение гидроцефалии на стабилизировавшуюся (компенсированную) и прогрессирующую (нарастающую). Стабилизировавшаяся гидроцефалия не нарастает и обычно протекает с нормальным давлением ликвора. Прогрессирующая гидроцефалия отличается усугублением симптоматики, сопровождается повышением ликворного давления, плохо поддается консервативной терапии и приводит к атрофии тканей головного мозга.
При доброкачественных опухолях (краниофарингиомы, коллоидные кисты III желудочка, эпендимомы, хориоидпапилломы и некоторые другие опухоли боковых желудочков) радикальное удаление опухоли приводит к нормализации циркуляции цереброспинальной жидкости и регрессу гидроцефалии. При опухолях, характеризующихся инфильтративным ростом, лишь в отдельных случаях удается временно добиться нормализации ликвороциркуляции.
В острой ситуации, когда нарастающая внутренняя гидроцефалия сопровождается симптомами дислокации и вклинения стволовых отделов мозга, как экстренная мера применяется наружное дренирование желудочков → через фрезевое отверстие, наложенное в типичном месте (обычно в правой премоторной области, кпереди от коронарного шва и в 2–3 см от средней линии), производится пункция переднего рога правого бокового желудочка → в полость последнего вводится специальный катетер, который подсоединяется к системе наружного дренирования. Этот резервуар фиксируется на 15–20 см выше головы больного.
Вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену заключается в создании сообщения между одним или обоими боковыми желудочками и затылочной цистерной. Эта операция показана при окклюзии на уровне III желудочка и водопровода мозга. Операция выполняется следующим образом. Из срединного разреза мягких тканей в шейно‑затылочной области производится трепанация чешуи затылочной кости в области большого затылочного отверстия и резецируется задняя часть дуги атланта. Твердая мозговая оболочка в области задней черепной ямки вскрывается Y‑образным разрезом. Накладывается фрезевое отверстие в типичном месте для пункции заднего рога бокового желудочка (обычно справа) и затем по ходу канюли в желудочек вводится конец дренажной трубки. Другой конец проводится под кожей и фиксируется к твердой мозговой оболочке в области большой затылочной цистерны. Рана тщательно послойно зашивается. При окклюзии обоих межжелудочковых отверстий дренируются оба желудочка (или с помощью вентрикулоскопа перфорируется межжелудочковая перегородка).
Особое место при различных формах гидроцефалии занимают операции, при которых цереброспинальная жидкость отводится за пределы центральной нервной системы в полости и органы, в которых ее резорбция может осуществляться практически в неограниченных количествах. К таким операциям относятся отведение цереброспинальной жидкости в брюшную, плевральную полости, сосудистое русло, один из мочеточников, желчный пузырь, лимфатическую систему.
Вентрикулоперитонеостомия в настоящее время является самой распространенной операцией при лечении гидроцефалии. Она состоит из следующих этапов. Через небольшой разрез мягких тканей живота в эпигастральной области или по наружному краю прямой мышцы живота вскрывается брюшная полость и в нее вводится катетер. Если операция проводится ребенку, то конец катетера длиной от 15 до 60 см свободно располагается в брюшной полости. Это делается для того, чтобы по мере роста ребенка за счет свободного конца происходило увеличение длины шунтирующей системы и не возникала необходимость в ее замене (у взрослого свободный конец брюшного катетера, естественно, короче). Производится пункция тела или переднего рога бокового желудочка и устанавливается вентрикулярная часть дренажной системы. Через тоннель сформированная под кожей живота, груди и шеи краниальная часть перитонеального катетера выводится в рану на голове и с помощью переходника объединяется с вентрикулярной системой.