88. Кинематизация (фалангизация) культи предплечья и кисти. Реплантация пальцев кисти и стопы.
«
Фалангизация»
кисти, кинематизация культи предплечья.
Для лучшей адаптации оперированных с
ампутированными отделами верхней
конечности выполняют фалангизацию
первой пястной кости по Альбрехту:
1) разрезами по первому межпальцевому промежутку до головок пястных костей, в области ладони и тыла кисти выкраивают два треугольных кожно-фасциальных лоскута, из которых ладонный направлен основанием к 1-й пястной, тыльный – ко 2-й пястной кости;
2) иссекают поперечную головку мышцы приводящей первый палец;
3) ладонным лоскутом укрывают мышцы у первой пястной кости, а тыльным – у второй.
К
инематизация
культи предплечья по Крукенбергу:
1) разрезом от локтевой ямки у локтевой кости через вершину культи и далее на тыл в направлении локтевого отростка, не доходя до него на 3-4 пальца, освобождают мышцы;
2) иссекают длинную ладонную мышцу, лучевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца. Срединный нерв иссекают ниже круглого пронатора;
3) рассекают межкостную мембрану и разделяют мышцы между лучевой и локтевой костями: к локтевой — локтевые сгибатель и разгибатель запястья, поверхностный сгибатель и разгибатель пальцев, к лучевой – плечелучевая мышца, длинный лучевой разгибатель запястья (короткий иссекают), мышцы большого пальца. Сводит пальцы круглый пронатор, разводит – супинатор;
4)кожей предплечья укрывают лучевой «палец», для укрытия «локтевого» пальца применяют пластику кожи.
Кинематизация эффективна, если длина культи предплечья на менее 10-12 см.
Реплантация пальцев кисти и стопы.
Первичная хирургическая обработка ран (цель – иссечение всех поврежденных тканей и соответствующим укорочением конечности, удаление инородных тел из раны)
Восстановление костного скелета (сопоставление костных отломков для лучшего сращивания с помощью различных фиксирующих конструкций)
Восстановление сосудов приживляемой конечности (анастомозируют сосуды под микроскопом, возможно пластическое замещение вен и артерий)
Реконструкция сухожильно-мышечного аппарата (наиболее ответственный и важный этап операции, от которого в большей степени зависит функциональный результат)
Восстановление нервов (задача – стремление к первичному восстановлению нервов)
Восстановление кожного покрова (недопустимо натяжение кожи)
По окончании операции применяют наложение повязок с обязательным соблюдением необходимых условий фиксации конечности.
При множественной реплантации пальцев кисти сохраняется последовательность всех этапов.
VI. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
89. Границы мозгового отдела головы, характеристика областей: лобно-теменно-затылочная, височная, область сосцевидного отростка.
ГРАНИЦЫ. Мозговой отдел головы от лицевого отделяется линией, проводимой по верхнеглазничному краю, скуловой дуге до наружного слухового отверстия.
ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO FRONTOPARIETOOCCIPITALIS
Границы. Передняя - надглазничный край, margo supraorbitalis, задняя - наружный затылочный бугор, protuberantia occipitalis externa, и верхняя выйная линия, linea nuchae superior, идущая в горизонтальном направлении по сторонам от бугра, по бокам - начальный отдел височной мышцы, m. temporalis, соответствующий на черепе верхней височной линии.
Кожа прочно связана с апоневротическим шлемом, отличается значительной толщиной; в затылочном отделе кожа толще, чем в лобном. На большей части области кожа покрыта волосами и содержит большое количество сальных желез.
Подкожно-жировая клетчатка содержит большое количество потовых желез. Благодаря наличию плотных фиброзных перемычек, связывающих кожу с мышечно-апоневротическим слоем, подкожная клетчатка имеет вид отдельных жировых комочков шаровидной формы. В этом слое проходят сосуды и нервы. В областях головы (свода черепа и лица) артерии с сопровождающими их венами расположены в слое подкожной клетчатки, а не под собственной фасцией. Адвентиция сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками → сосуды, находящиеся в поверхностном слое, при повреждении зияют.
3. Мышечно-апоневротический слой: затылочно-лобная мышца, m. occipitofrontalis с лобным и затылочным брюшками и соединяющий эти мышцы сухожильноый шлем, galea aponeurotica. С кожей сухожильный шлем связан прочно, а с надкостницей – рыхло. → раны свода черепа нередко бывают скальпированными. Кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем - целиком отслаивается от костей свода черепа.
4. Слой рыхлой клетчатки, отделяющий мышцы и шлем от надкостницы - подапоневротическое клетчаточное пространство, широко распространяется на своде черепа: кпереди - до подкожной клетчатки лба (под лобным брюшком, которое прикрепляется к коже лба), кзади - до прикрепления затылочного брюшка этой мышцы к верхней выйной линии. По линии прикрепления височной мышцы глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с надкостницей, отграничивая подапоневротическое пространство по сторонам. Подапоневротические гематомы - плоские, разлитые, без резких границ; при повреждении кровеносных сосудов в передней части пространства кровь иногда стекает в подкожную клетчатку лба, собирается вокруг глазниц, проникает в верхнее веко с возникновением симптома «очков».
5. Надкостница черепа. Сращена с костью в области швов черепа.
6. Поднадкостничная клетчатка. Поднадкостничные гематомы имеют резко очерченные края соответственно прикреплению надкостницы по линии костных швов.
7. Кости свода черепа: наружная пластика, диплое, внутренняя пластинка («стекловидная» lamina vitrea). В лобной области под наружной пластинкой находится выстланная слизистой оболочкой воздухоносная пазуха лобной кости, sinus frontalis. При травмах черепа внутренняя пластинка часто повреждается более значительно и на большем протяжении, чем наружная пластинка. Нередко внутренняя пластинка ломается, а наружная остаётся неповреждённой.
Диплоические вены связаны как с венами покровов, составляющими внечерепную систему вен, так и с венозными синусами твёрдой мозговой оболочки - внутричерепной венозной системой. Это сообщение происходит через выпускники (emissarium) - отверстия в соответствующих костях, где проходят эмиссарные вены. Из них наиболее постоянны v. emissaria parietalis (верхний сагитальный), v. emissaria occipitalis, v. emissaria condylaris и v. emissaria mastoidea. Последняя обычно бывает наиболее крупной и открывается в поперечный или сигмовидный синус. Теменные эмиссарии (места выхода ) располагаются по сторонам от сагиттального шва кпереди и кзади от биаурикулярной линии, проведённой от отверстия правого наружного слухового прохода к левому.
8. Эпидуральное пространство.
9. Твердая мозговая оболочка – образует синусы.
10. Субдуральное пространство.
11. Паутинная оболочка – гранулезы.
12. Субарахноидальное пространство – ликвор.
13. Мягкая мозговая оболочка.
14. Кора головного мозга.
Особенности артериального кровоснабжения: Артерии идут снизу вверх (радиальное направление). Кровоснабжение мягких тканей свода черепа осуществляется артериями как из системы наружной сонной артерии (поверхностные височные, затылочные), так и из системы внутренней сонной артерии (надглазничные, надблоковые).
Особенности венозного оттока. Вены, как и артерии, идут в подкожной клетчатке. Вены образуют широкую сеть анастомозов. Вены мягких тканей свода черепа не имеют клапанов. Эмиссарные вены также не имеют клапанов, поэтому ток крови может осуществляться в сторону как поверхностных, так и внутричерепных вен. Следует помнить, что в норме ток крови по ним направлен из глубины на поверхность и далее по поверхностным венам в систему внутренней или наружной яремной вены. Только в случаях тромбоза поверхностных вен кровь может из поверхностных слоёв сбрасываться в синусы твёрдой мозговой оболочки.
ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO TEMPORALIS
Границы. Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица - скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы.
Кожа тоньше, чем в ЛТЗ; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области. В переднем отделе кожа тоньше и вследствие значительной рыхлости подкожного слоя может быть захвачена в складку.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, слоистая, поэтому гематомы в этой области распространяются в ширину.
Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis (из третьей ветви тройничного нерва), выходят из толщи околоушной слюнной железы в подкожную клетчатку и поднимаются вверх кпереди от козелка. На уровне надглазничного края поверхностная височная артерия делится на лобную и теменную ветви. Выше скуловой дуги от a. temporalis superficialis отходит средняя височная артерия, a. temporalis media.
Над передней третью скуловой дуги в подкожной клетчатке от n. facialis к лобному брюшку поднимается r. frontalis, а к круговой мышце глаза - r. zygomaticus.
Чувствительную иннервацию височной области обеспечивают ветви тройничного нерва: n. auriculotemporalis (третья ветвь) и n. zygomaticotemporalis (вторая ветвь), который идёт из полости глазницы через одноимённое отверстие в скуловой кости к коже переднего отдела височной области.
Поверхностный листок височного апоневроза – продолжение апоневротического шлема, могут содержаться мышечные волокна, двигающие ушную раковину.
4. Межапоневротический слой жировой клетчатки.
5. Глубокий листок височного апоневроза - фасция височной области, fascia temporalis, имеет вид апоневроза с веерообразно ориентированными пучками соединительнотканных волокон. Прикрепляясь к костям на границах области, по верхней височной линии, фасция замыкает сверху височную ямку. На 3-4 см выше скуловой дуги фасция расслаивается на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок прикрепляется к наружной стороне скуловой дуги, а глубокий - к внутренней. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межфасциальная (межапоневротическая) жировая клетчатка.
6. Подапоневротический слой жировой клетчатки. Продолжается книзу от скуловой дуги в жевательно-челюстную щель, ограниченную внутренней поверхностью m. masseter и ветвью нижней челюсти. В промежуток между передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы выходит височный отросток жирового тела щеки.
7. Височная мышца, m. temporalis, - жевательная мышца, поднимающая нижнюю челюсть. Начинается от надкостницы височной кости и от глубокой поверхности височной фасции. Здесь она широкая и плоская. Книзу её пучки сходятся, становится уже, проходит позади скуловой дуги и переходит в мощное сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку и к переднему краю ветви нижней челюсти.
8. Между глубокой поверхностью височной мышцы в нижней её половине и височной костью располагается глубокая подвисочная клетчатка, связанная с височно-крыловидной ямкой глубокого отдела лица и спереди с клетчаткой щёчной области. Через эту клетчатку поднимаются из подвисочной ямки непосредственно по надкостнице передние и задние глубокие височные сосуды и нервы, a., v. etn. temporalesprofundi anteriores etposteriores. Эти артерии отходят в глубокой области лица от верхнечелюстной артерии, a. maxillaris, нервы - от n. mandibularis (третья ветвь тройничного нерва) по выходе его из овального отверстия, и вступают в мышцу с её внутренней поверхности. Глубокие височные вены впадают в крыловидное венозное сплетение, plexus pterygoideus. Лимфа оттекает в узлы, расположенные в толще околоушной слюнной железы, - nodi parotideuc profundi.
9. Также как и в ЛТЗ области. Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, выше её связь с костью так же рыхла, как и в ЛТЗ области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит diploe и легко подвергается перелому. Ввиду того что к внутренней поверхности височной кости прилежит a. meningea media, переломы чешуи височной кости могут сопровождаться внутричерепными кровотечениями с образованием эпи- и субдуральных гематом и сдавлением мозгового вещества.
ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА, REGIO MASTOIDEA
Границы соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху образует линия, являющаяся продолжением скулового отростка височной кости. Внутрикостные образования проецируются на поверхность в четырёх квадрантах. Для построения квадрантов проводят линию от вершины отростка к его основанию (снизу вверх) и перпендикулярную к ней линию на её середине. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний - костный канал лицевого нерва, canalis facialis, на задневерхний - задняя черепная ямка, и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус.
Кожа в переднем отделе области более тонка, чем в заднем.
Сосцевидная фасция – сращение подкожной клетчатки и собственной фасции ГСК. Проходят задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задний ушной нерв, n. auricularisposterior (ветвь лицевого нерва). Расположены сосцевидные лимфатические узлы, nodi mastoideae, - собирают лимфу от ЛТЗ области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Под фасцией и мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenius), в борозде на медиальной стороне отростка проходит затылочная артерия, a. occipitalis, направляющаяся к мягким тканям затылочной области.
3. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, где надкостница легко отслаивается - треугольник Шипо. Границы треугольника: спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади - crista mastoidea, а сверху - горизонтальная линия, проведённая кзади от скулового отростка височной кости. На глубине 1,5-2 см здесь находится сосцевидная пещера, antrum mastoideum, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки. Спереди от пещеры располагается нижний отдел канала лицевого нерва. К задней стенке близко подходит сигмовидный венозный синус.
В пределах треугольника Шипо производят трепанацию сосцевидного отростка при мастоидитах, являющихся осложнением воспаления среднего уха. У взрослых толщина кортикальной пластинки достигает 15 мм, поэтому у них целесообразнее входить в сосцевидную пещеру через заднюю стенку наружного слухового прохода. У задней границы треугольника Шипо находится сосцевидное отверстие, foramen mastoideum, через которое в полость черепа проходит сосцевидная эмиссарная вена.