204. Лапаротомия, виды и их сравнительная оценка.

1. Продольные разрезы

• Срединные лапаротомии: верхняя, средняя, нижняя. При этом разрезе брюшную полость широко вскрывают по всей её длине от мечевидного отростка до симфиза. При проведении срединной лапаротомии пересекают общую связку косых мышц живота. Данный вид лапаротомии даёт доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях. Во избежание повреждения круглой связки печени срединный разрез проводят по белой линии живота с окаймлением пупка слева.

Верхняя срединная лапаротомия. «+»: быстрое проникновение в брюшную полость, что важно в экстренных случаях; легко продлить вниз до лонного сочленения; легко закрыть. « - »: пересекается общее сухожилие всех шести плоских мышц живота; в период после операции линия швов испытывает сильное натяжение; часты грыжи послеоперационного рубца.

Нижняя срединная лапаротомия. «+» и « - » те же.

Центральная срединная лапаротомия. «+»: через сравнительно небольшое отверстие можно хорошо осмотреть верхнюю и нижнюю части брюшной полости; при обнаружении изменений иноперабильного характера разрез может быть легко и быстро закрыт, брюшная стенка травмируется незначительно.

Тотальная срединная лапаротомия. «+»: возможность свободного осмотра и доступа ко всем частям и органам брюшной полости. « - »: нарушается статика брюшной стенки, отмечается склонность к расхождению послеоперационных швов после операции затрудняется акт кашля и дефекации, усиливается опасность возникновения пневмоний.

• Трансректальный разрез: параректальный и парамедианный разрез Леннандера-Добротворского. Продольные разрезы, проводимые через влагалище прямой мышцы живота (трансректальные доступы) включают в себя парамедианный разрез, который проводят по проекции внутреннего края прямой мышцы живота, рассекают в том же направлении передний листок ее влагалища, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. Параректальный разрез проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота, а мышцу оттягивают кнутри. Оба разреза предложены Леннандером: парамедианный для операций в верхнем этаже, а параректальный — в нижнем (чаще всего при аппендэктомии). Их преимуществом считается использованный Леннандером принцип кулис: после возвращения прямой мышцы на место она перекрывает разрезы задней и передней стенки влагалища прямой мышцы, делая послеоперационный рубец очень прочным. Недостатком таких доступов является то, что их расширение по ходу операции ведёт к необходимости пересечения перемычек, через которые к мышце подходят сосуды и нервы, что ослабляет мышцу.

• Разрезы для обнажения восходящей и нисходящей ободочной кишки.

2. Косые разрезы. Разрез через все слои проводят параллельно рёберной дуге. Для доступа к червеобразному отростку или сигмовидной кишке косые разрезы проводят параллельно паховой связке. Эти доступы относят к переменным, так как направление разреза отдельных слоев брюшной стенки не совпадает. Это позволяет получить прочный послеоперационный рубец. «+»: мышцы брюшной стенки не пересекаются, а выделяются вдоль их волокон, линии разрезов различных слоев почти перпендикулярны друг другу; в многослойном послеоперационном рубце грыжи почти не образуются. « - »: разрезы предоставляют лишь ограниченную возможность осмотра брюшной полости; в случае необходимости могут быть расширены лишь путем рассечения мышц в направлении, перпендикулярном первоначальному разрезу; закрытие возникающих Т или Х образных мышечных ран сложно, рубец ненадежен.

• Разрез Федорова для печени и желчного пузыря

• Разрез Шпренгеля для селезенки

• Косо-переменный разрез Волковича-Дьяконова

• Косой разрез при паховом грыжесечении

• Косой разрез для сигмовидной кишки

3. Поперечные разрезы. Поперечные разрезы с пересечением или раздвиганием прямых мышц живота применяют преимущественно в гинекологии. Они обеспечивают удобный доступ к органам нижнего этажа брюшинной полости и полости малого таза. Однако их используют реже других ввиду трудности расширения доступа по ходу операции, а также сшивания прямых мышц живота. Преимущество: гораздо меньше повреждают мышцы и нервы брюшной стенки; как правило, эти разрезы идут по линии сокращения косых мышц живота. Недостаток: требуют больше времени и их не всегда можно достаточно расширить.

• Разрез в эпигастрии для желудка

• Разрез в мезогастрии для тонкой кишки

• Разрез в гипогастрии (Пфанненштиля, Черни) для матки и придатков

4. Комбинированные разрезы. Комбинированные лапаратомные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости, в том числе и к тем, которые лежат выше рёберных дуг.

• Угловые: Кера для печени, Кохера для селезенки

• Штыкообразный

• Т-образный

• Якореобразный