113. Способы остановки кровотечения при повреждении мягких тканей, костей свода черепа, средней артерии твердой мозговой оболочки, венозных пазух, сосудов мозга.

Кровотечение из мягких тканей.

1. Временные способы остановки кровотечения:

• пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа. Для этого большие и указательные пальцы рук накладывают «кольцом» вокруг раны;

• наложение на повреждённые сосуды кровоостанавливающих зажимов. Один из концов зажима накладывают на край сухожильного шлема, а другой – на стенку сосуда, тем самым прижимая сосуд к шлему.

2. Окончательные способы остановки кровотечения:

• наложение непрерывного обкалывающего гемостатического шва Гейденгайна-Гаккера. Отступив приблизительно 3 см кнаружи от предполагаемой линии разреза, иглой с толстой шёлковой нитью прошивают все мягкие ткани с заложенными в них сосудами до кости. Иглу с нитью выводят на расстоянии 1,5-2 см от места вкола, а следующий вкол производят с таким расчётом, чтобы захватить половину предыдущего стежка. Шов накладывают вокруг раны и обычно снимают на 8-10-й день.

• электрокоагуляция сосудов.

Кровотечение из костей черепа (вроде).

1. Прикладывание к поперечному срезу кости марлевых тампонов, смоченных горячим физиологическим раствором для ускорения коагуляции.

2. Втирание в губчатое вещество специальных стерильных восковых паст с целью закрытия просвета диплоических вен.

3. Биологическая тампонада вен кусочками мышцы или фрагментами большого сальника.

4. Сдавление кости кусачками Люэра с целью разрушения балок губчатого вещества и тромбирования диплоэ.

Кровотечение из средней артерии твердой мозговой оболочки. Кровотечение из a. Meningea media наблюдается при травмах в височной области, когда хрупкая чешуя височной кости ломается и повреждает артерию своими осколками. Для остановки этого кровотечения по общим принципам костнопластической трепанации черепа в височной области обнажают место повреждения. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд, который выше и ниже места ранения захватывают двумя зажимами и приступают к остановке кровотечения лигированием, прошиванием обоих концов повреждённого сосуда или наложением на них клипс. Прошивание осуществляют тонкой круглой иглой, захватывая при этом всю толщу твёрдой мозговой оболочки в пределах диаметра повреждённой артерии. Необходимо следить за тем, чтобы при прошивании не повредить иглой подлежащие мозговые сосуды и ткань головного мозга. Клипирование a. Meningea media осуществляют вместе с твёрдой мозговой оболочкой, причём данный метод выполним только со стороны рассечённых краёв последней. Коагуляция сосудов dura mater нежелательна, так как в этом случае оболочка мгновенно деформируется, что препятствует в дальнейшем её заживлению. При наличии субдуральной гематомы твёрдую мозговую оболочку рассекают, сгустки крови осторожно удаляют струёй физраствора и производят гемостаз. Операцию заканчивают наложением швов на dura mater, костную пластинку с мягкими тканями укладывают на место и послойно зашивают рану.

Кровотечение из венозных пазух (синусов?).

1. Биологическая тампонада синуса. При небольших или средней величины повреждениях верхней стенки синуса наиболее часто применяют способ биологической тампонады дефекта кусочком мышцы (например, височной). Сначала этот кусочек прижимают пальцем в области ранения синуса. Если кровотечение не прекращается, рекомендуют подшить кусочек мышцы к твёрдой мозговой оболочке несколькими узловыми швами. Можно поступить иначе: фиксировать кусочек мышцы идущими над ней крест-накрест лигатурами, прошитыми через наружную пластинку dura mater.

2. Тампонада синуса по Микуличу-Радецкому. При повреждении боковых стенок венозного синуса прибегают к тугой тампонаде его просвета длинными марлевыми лентами (турундами). Методично укладывая складками, турунды вводят с обеих сторон от места повреждения синуса, помещая их между внутренней пластинкой кости черепа и твёрдой мозговой оболочкой, что позволяет прижать верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадение и в дальнейшем образование тромба в этом месте. Извлекают марлевые ленты через 12-14 дней.

3. Ушивание стенки синуса. При небольших линейных повреждениях верхней стенки венозного синуса кровотечение останавливают путём ушивания раны отдельными узловыми швами.

4. Пластика синуса по Бурденко. Дефект стенки венозного синуса закрывают лоскутом, выкроенным из наружной пластинки твёрдой мозговой оболочки. Лоскут фиксируют при помощи швов.

5. Перевязка синуса. Используется только на верхнем сагиттальном синусе при обширных разрушениях его стенки и невозможности остановки кровотечения указанными выше способами. Вначале необходимо достичь временного гемостаза путём прижатия указательным пальцем или тампоном видимого дефекта. После этого быстро расширяют кусачками рану в кости с таким расчётом, чтобы синус был открыт на достаточном протяжении. Отступив от срединной линии на 1,5-2 см, с обеих сторон надрезают твёрдую мозговую оболочку параллельно синусу. Затем через эти разрезы проводят толстой круто изогнутой иглой две лигатуры на глубину 1,5 см и перевязывают синус спереди и сзади от места его ранения. Кроме того, лигируют все вены, впадающие в повреждённый участок синуса. Так как развитые анастомозы между поверхностными венами мозга отсутствуют, применение данного метода очень опасно и может осложниться отёком мозга и смертью пациента. Используют его только при ранениях передней трети венозного синуса (смерть в 25% случаев).

Кровотечение из сосудов мозга. Умеренное кровотечение из паренхимы мозга останавливают полосками марли с раствором перекиси водорода или гемостатической губкой. При сильном кровотечении используют коагуляцию, лигирование или клипирование повреждённых кровеносных сосудов.