71. Шов нерва, понятие о невротомии, невролизе, неврэктомии и пластических операциях на нервах.

Основные этапы операции наложения шва нерва.

1. Обнажение нерва.

2. Невролиз - освобождение нерва от сдавливающей его рубцовой ткани.

3. Осмотр и определение границ резекции нерва.

4. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа.

5. Резекция повреждённых участков нервного ствола.

6. Наложение эпиневральных швов.

7. Закрытие раны и иммобилизация конечности.

По способу наложения различают эпиневральный и периневральный швы.

Эпиневральный шов

Выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения. Концы нерва иссекают в пределах неизменённых тканей очень острым лезвием, одномоментно. Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы нерва сопоставляют. вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла только через эпиневрий. Иглу перехватывают иглодержателем и вводят в противоположный конец нерва изнутри. Узел завязывают. Аналогично накладывают второй на другой конец нерва. После этого накладывают узел посередине и затем от него вбок накладывают швы симметрично. Растягивают эпиневрий и накладывают ещё 1-2 шва. Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизменённых тканей.

Периневральный шов

Нерв выделяют. Удаляют эпиневрий на 5-8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам. Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков. На каждый пучок накладывают 2-3 шва. При наличии невромы проксимального конца эпиневрий рассекают выше невромы. Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубокорасположенных (задних) пучков. Затем, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки.

В зависимости от сроков вмешательства:

1. Первичный шов нерва выполняют одновременно с первичной хирургической обработкой раны.

2. Первичноотсроченный шов накладывают через 1-2 мес после первичной хирургической обработки раны, когда произошло полное заживление раны, но ещё можно предупредить развитие контрактур, мышечных атрофии и тугоподвижности в суставах.

3. Вторичный шов осуществляют через 5-6 мес после повреждения или позже.

Невролиз – операция, в ходе которой нерв освобождается от тканей, сдавливающих его. Это могут быть спайки, рубцы, костные мозоли. Операция невролиза помогает восстановить нервную проводимость, которая по той или иной причине была нарушена.  Может быть внешний (сдавливают пучки снаружи) или внутренний (сдавливают изнутри).

Внутренний невролиз проходит чаще всего под местной анестезией:

1. Врач скальпелем делает продольный разрез вдоль нервного узла, для обнажения волокнистой соединительной ткани, которая соединяет нервные пучки.

2. Проводится иссечение рубцов между отдельными пучками волокон и в итоге получается доступ к нерву.

3. Нерв «приподнимают» из тканей и проводят его пальпацию с целью поиска точного расположения рубца.

4. Рубец ликвидируют.

5. После окончания процедуры на ткани накладывают 2-3 тонких шва, прооперированный нерв «кладут» в новое мышечное ложе, и рану зашивают.

После операции пациент переводится на реабилитацию.

Нейротомия (neurotomia; нейро- + греч. tome разрез, рассечение) - хирургическая операция: поперечное рассечение нерва. Различают полную и частичную.

Техника операции состоит в обнажении нерва, изолировании его и рассечении резким движением острого скальпеля. Нерв предварительно инфильтрируют 2-5% — ым раствором новокаина. Рассечение производят легче всего лезвием безопасной бритвы, фиксированным в кровоостанавливающем зажиме Кохера. Так как нередко после обыкновенного рассечения нерв может восстановиться, причем аксоны центрального конца направятся и к периферическим, найдут их и прорастут в них, предлагают во избежание всего этого заменить простое рассечение нерва резекцией большей или меньшей его части. Этот вариант невротомии — так называемый neuroexeresis — состоит в рассечении нерва и вырывании его периферической части. Чаще всего это производят с n. phrenicus и нервами, расположенными около суставов, при их дезиннервации (тазобедренный сустав, коленный, голеностопный и другие).

Пластика нервов – это восстановление дефекта нерва свободным или несвободным трансплантатом с помощью микрохирургической техники. Пластику нерва выполняют при минимальной величине дефекта 2-3 см, когда дополнительная мобилизация нерва и изменения положения в суставе не позволяют сшить отрезки поврежденного нервного ствола. Хорошие результаты при пластике нервов отмечаются только при величине дефекта до 5-8 см.

1) аутопластика – наиболее часто применяемый и эффективный вид пластики нерва. Она может производится следующими способами:

• свободная пластика цельным стволом,

• пластика васкуляризированным нейротранстлантатом,

• свободная межпучковая пластика несколькими трансплантатами.

Эти методы пластики основаны на использовании в качестве трансплантатов ветвей нерва, не имеющих большого функционального значения и отходящих выше места повреждения.

• лоскутная пластика, когда периферический отрезок расцепляют, а образовавшийся лоскут подшивают к центральному отрезку.

2) аллопластика и ксенопластика нерва не нашли своего широкого применения. Иногда используют тубулизацию нерва, когда отрезки поврежденного нерва соединяют с использованием различных трубок (желатиновых, агаровых) или вен.