298. Реконструктивные и стабилизирующие операции на позвоночнике.

Реконструктивные операции на позвоночнике проводят в случае:

• Первичного онкологического процесса с разрушением тел позвонков или их структур;

• Метастазах злокачественных опухолей в позвоночник из других органов;

• Травмах с разрушением одного или нескольких позвонков;

• Остеомиелите с разрушением костных тканей позвоночника в результате неспецифического воспалительного процесса.

Основные типы спондилодеза:

— Передний спондилодез — разрез производится спереди, и хирург работает с телами позвонков и межпозвонковыми дисками. Чаще производится удаление межпозвонкового диска и внедрение костного трансплантата или металлической гильзы с трансплантатом, взятого у больного или донора.

— Задний спондилодез — разрез производится сзади, хирург работает с остистыми и поперечными отростками позвонков. Чаще в этом случае позвонки фиксируются металлическими имплантатами или конструкцией имплантатов.

Задний спондилодез пояснично-крестцового отдела позвоночника по Мейердингу. Положение больного: лёжа на животе с подложенным валиком для уменьшения лордоза.

Проводят разрез вдоль остистых отростков от L2 до S4. С остистых отростков и дужек 4-5 поясничных и 1-2 крестовых позвонков снимают кортикальный слой. На крестовых позвонках это нужно делать очень осторожно, так как задняя стенка позвоночного канала здесь очень тонка.

Следующий этап операции – взятие трансплантата из большеберцовой кости. Если трансплантат ригидный, то ему придают форму соответствующую изгибу ложа на дужках позвонков. Вокруг трансплантатов укладывают костную кортикально-губчатую щебенку. Рану зашивают послойно наглухо.

Назначают постельный режим не менее чем на два месяца, после чего производит фиксацию в корсете (уже наложенном в положении стоя) до шести месяцев со дня операции.

При неустраненной компрессии спинного мозга костными фрагментами, нарастающем рубцово-спаечном процессе, приводящем к нарушению гемодинамики и блоку субарахноидального пространства в позднем периоде травмы спинного мозга, считается необходимым проведение реконструкции позвоночного канала путем декомпрессии спинного мозга, устранения рубцов и дренирования интрамедуллярных кист.

299. Операции при аномалиях развития позвоночника, спинномозговых грыжах.

Аномалии развития позвоночника

— Хирургическое лечение врожденных пороков развития грудного отдела позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков позволяет, использую только дорсальный доступ, выполнить радикальную коррекцию имеющейся деформации, фиксировать минимальное количество позвоночно-двигательных сегментов, предотвратить присоединение и развитие диспластического течения сколиотической деформации и не препятствовать дальнейшему росту позвоночника в целом.

— Операция Путти используется при сакрализации, люмбализации. Удаляют увеличенный поперечный отросток, который образует подвижное соединение с крестцом.

— Полупозвонки (клиновидные позвонки) - врожденная патология, при которой развивается только половина позвонка, что ведет к искривлению позвоночника. При этом проводится операция по методу Котреля-Дюбуссе. Принцип метода Котреля-Дюбуссе основан на использовании имплантата, состоящего из прутьев и фиксационных крючков. Прутьям придают необходимый изгиб и крепят их на позвонках.

Грыжи

Основным принципом операций при спинномозговых грыжах являются удаление грыжевого мешка, восстановление целости твердой мозговой оболочки (устранение источника ликвореи) и мягких тканей в области грыжевого мешка, устранение фиксации спинного мозга и его корешков.

Удаление грыжевого мешка производят путем иссечения кожи на границе измененных тканей окаймляющим разрезом. Грыжевой мешок линейно вскрывают, содержимое мешка медленно удаляют (положение больного с опущенной головой для уменьшения истечения ликвора и предупреждения резкой ликворной гипотензии) и осуществляют ревизию содержимого грыжевого мешка. Впаянные или «заканчивающиеся» в стенке грыжевого мешка нервные элементы (корешки, конечная нить, спинной мозг) осторожно освобождают. Все манипуляции проводят с использованием увеличительной оптики, микроинструментария и биполярной микрокоагуляции. Дефект твердой мозговой оболочки (грыжевые ворота) в зависимости от формы и размеров ушивают кисетным, узловым или непрерывным швом. При большом размере дефекта оболочки производят пластическое его закрытие с применением участка апоневроза, фрагмента консервированной твердой мозговой оболочки или ее искусственного аналога. Костный дефект заднего полукольца позвоночного канала даже при его больших размерах пластически не «закрывают». Мягкие ткани ушивают в несколько слоев. Натяжение краев кожной раны недопустимо, так как это чревато прорезанием швов, расхождением краев раны. Стягивание осуществляется за счет сближения краев апоневроза. Возможно применение способа растяжения тканей за счет проведения надрезов (насечек) апоневроза перпендикулярно линиям натяжения тканей, что обеспечивает увеличение размера кожно-апоневротического лоскута, при этом сохраняется достаточное кровоснабжение тканей.

Операция по поводу грыжи межпозвоночного диска.

Производят ламинэктомию (удаляют дужки 2-3 позвонков).

Доступ к заднему грыжевому выпячиванию межпозвоночного хряща может быть экстрадуральным со смещением дурального мешка или трансдуральным. Твердую мозговую оболочку рассекают срединным разрезом, после этого вскрывает паутинную оболочку, а затем осматривают спинной мозг. При значительном выпячивании межпозвоночного диска спинной мозг может быть оттеснен кзади и истончен. Пульсация отсутствуют. Спинномозговая жидкость в рану не поступает. После этого пересекают два зубца зубовидной связки с одной стороны. Захватив один из них вблизи от спинного мозга зажимом типа «москит», отодвигают спинной мозг, после чего осматривает переднюю стенку дурального мешка. При наличии грыжевого выпячивания межпозвоночного хряща передняя стенка дурального мешка отодвинута кзади. Переднюю стенку дурального мешка разрезает соответственно выпячиванию и обнаруживают грыжевое выпячивание межпозвоночного диска. Выступающий внутрь позвоночного канала хрящ удаляет по частям при помощи скальпеля и острые ложечки. После удаления хряща производят тщательно гемостаз. Переднюю стенку дурального мешка обычно не зашивают. Разрез задней стенки дурального мешка зашивают непрерывно шелковым швом. Операционную рану зашивают послойно наглухо.