61. Вскрытие флегмон ягодичной области.

Флегмоны ягодичной области вскрывают разрезом, который проводится от задневерхней ости подвздошной кости до большого вертела бедра в вертикальном направлении, т. е. по наружному краю ягодичной области. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную ягодичную фасцию, пересекают пучки большой ягодичной мышцы и тупо проникают в глубже лежащие слои, где и находится скопление гноя, которое обязательно дренируется.

При более тяжелых и распространенных флегмонах ягодичной области дополнительно проводят еще два разреза. Один из них проводится параллельно наружному краю крестца, отступя от него несколько кнаружи. Другой дополнительный разрез, длиной около 15 см, проводят по средней линии бедра тотчас же ниже ягодичной складки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра, тупо проникают в рыхлую клетчатку, окружающую седалищный нерв, и по ней снизу проходят под большую ягодичную мышцу, где чаще всего и располагается гнойный очаг. При необходимости обеспечить более лучший отток гноя отслаивают всю большую ягодичную мышцу, пользуясь двумя описанными разрезами, и раскрывают гнойные карманы.

При множественных и обширных затеках требуется широкое раскрытие всех глубоких слоев ягодичной области, что достигается разрезом Радзиевского. С помощью большого полулунного разреза, обращенного выпуклостью кнаружи (по заднелатеральной поверхности бедра и ягодичной области на уровне гребня подвоздной кости → 5-10 см вниз от ягодичной складки), вся большая ягодичная мышца отсекается в своей наружной части, ее тупо отделяют от глубже лежащих слоев и образовавшийся лоскут откидывают в сторону. Таким образом, снабжаются все глубокие слои ягодичной области и создаются хорошие условия для оттока гноя.

62. Вскрытие флегмон бедра, голени и стопы.

Флегмона переднего фасциального ложа разгибателей. Проводят продольные разрезы длиной 12—15 см по передне-наружной поверхности бедра. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию и тупо раздвигают мышцы бедра.

Вскрытие внутреннего фасциального ложа (приводящих мышц бедра) проводят через продольные разрезы по передневнутренней (на 2-3 см кнутри от проекционной линии бедренных сосудов) и задневнутренней поверхностям бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию и тупо расслаивают мышцы.

Флегмону заднего фасциального ложа бедра вскрывают продольными разрезами длиной 12—15 см вдоль наружного края длинной головки двухглавой мышцы бедра. Не рекомендуется рассекать ткани по средней линии бедра в средней трети ее протяжения → разрез в последующем закрывается длинной головкой двуглавой мышцы, вследствие чего прекращается отток гноя из раны. При операции рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию и тупо раздвигают мышцы.

При флегмоне переднего фасциального ложа голени, локализованной в парабазальной клетчатке, разрез проводят по передней поверхности средней трети голени на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, тупо продвигаются вглубь между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Здесь расположена паравазальная клетчатка, окружающая передний сосудисто-нервный пучок голени. Вскрыв гнойник и удалив гной, проводят дренирование.

Флегмону подошвенной поверхности стопы наиболее рационально вскрывать двумя типичными разрезами, предложенными Делормом для обнажения подошвенных сосудов и нервов. Разрезы проходят по бокам самой толстой части подошвенного апоневроза. При обоих разрезах рассекают плотную и толстую кожу, хорошо выраженную подкожную клетчатку, плотный подошвенный апоневроз. Последний оттягивают кнутри и тупым путем проникают вплоть до свода стопы и межкостных мышц, где и находится скопление гноя, которое дренируют.

Для вскрытия тыльной флегмоны стопы на ее тыле проводится 2—3 продольных разреза параллельно ходу сухожилий разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую тыльные фасции.

Для вскрытия глубоких флегмон стопы Делорм предложил проводить разрезы по линии проекции медиальной и латеральной апоневротических перегородок. Для их определения проводят поперечную линию (пяточную) на уровне заднего края медиальной лодыжки, т.е. на 4—5 см кпереди от заднего края пятки Для вскрытия латерального канала разрез производят от середины указанной линии по направлению к третьему межпальцевому промежутку. Как правило, вначале проводят внутренний разрез по линии, проведённой от середины расстояния медиальной части пяточной линии к первому межпальцевому промежутку. При данном разрезе необходимо остерегаться повреждения внутреннего подошвенного нерва {п. plantaris medialis).

Распространение гноя по ходу сухожилий сгибателей стопы и заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка в глубокое фасциальное ложе голени служит показанием для широкого вскрытия подапоневротического пространства стопы, медиального лодыжечного канала и глубокого фасциального ложа голени. Разрез продолжают кзади по медиальному краю стопы, обходят снизу и сзади внутреннюю лодыжку и ведут кверху до границы средней и нижней трети голени. Послойно рассекают кожу, подошвенный апоневроз, расслаивают волокна короткого сгибателя пальцев, вскрывают лодыжковый канал (canalis malleolaris) и у нижнего края канала пересекают мышцу, отводящую большой палец {т. adductor hallucis). Отслаивают сухожильную часть камбаловидной мышцы (т. soleus) и по ходу сосудисто-нервного пучка рассекают глубокий листок фасции голени, проникая в глубокое фасциальное ложе голени. Попытки ограничиться вскрытием флегмоны глубокого подапоневротического пространства подошвы и глубокого фасциального ложа голени отдельными разрезами, не прибегая к вскрытию лодыжкового канала {canalis malleolaris), приводят к некрозу сухожилий сгибателей стопы в нём вследствие гнойного воспаления синовиальных влагалищ.