193. Послеоперационные грыжи. Пороки развития передней брюшной стенки: свищи пупка, грыжи пупочного канатика.

Послеоперационные вентральные грыжи являются следствием выполненной ранее лапаротомии. Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по ходу разреза.

Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. При этом в них возникают фиброзные тяжи и перемычки, они становятся ячеистыми, а сами грыжи - многокамерными.

Существует три формы послеоперационных грыж:

• Полушаровидная с широким основанием и широкими грыжевыми воротами.

• Сплющенная спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности.

• Типичная, имеющая узкую шейку и расширенное дно.

В связи с тем, что образование грыжи процесс длительный, между грыжевым мешком и окружающей его клетчаткой образуются достаточно грубые сращения с новообразованными в них сосудами. Брюшина, образующая грыжевой мешок, может быть нормальной толщины, а может, вследствие длительной травматизации (например, при ношении бандажа или частых ущемлениях), быть представлена грубой фиброзной рубцовой тканью изнутри выстланной мезотелием.

Содержимым грыжевого мешка могут быть практически все органы брюшной полости. Независимо от локализации грыжи наиболее частым содержимым являются петли тонкой кишки и большой сальник.

Размеры грыж и их локализация определяется по отношению к областям живота. По размерам послеоперационные грыжи передней брюшной стенки делятся на малые (занимающие одну область живота), средние (занимающие две области) большие (занимающие три области) и гигантские (занимающие более трех областей живота). Локализация грыж определяется по их соотношению с областями живота. Если грыжа занимает более одной области, то ее локализация определяется по той области, где находится ее большая часть.

Грыжи пупочного канатика: органы брюшной полости, покрытые амниотической оболочкой, частично находятся в пупочном канатике. Такие грыжи могут иметь полушаровидную, шаровидную или грибовидную форму в зависимости от диаметра грыжевых ворот и объёма грыжевого содержимого. При больших грыжах пупочного канатика грыжевые оболочки во время родов могут разорваться с развитием эвентрации.

Свищи пупка. При нарушении обратного развития пупочно-кишечного (желточного) протока (ductus omphaloentericus) может развиться:

• Полный кишечный свищ пупка, при котором сохраняется связь пупка с подвздошной кишкой;

• Неполный кишечный свищ пупка, при котором пупочно-кишечный проток сохраняет проходимость только в наружной части.

194. Межсистемные венозные анастомозы передней брюшной стенки.

Портокавальные анастомозы передней стенки брюшной полости.

– околопупочных вен (vv. Paraumbilicalis), проходящих в круглой связке печени (lig. Teres hepatis) — система воротной вены;

– верхней надчревной вены (v. Epigastrica superior), которая через внутреннюю грудную вену (v. Thoracica interna) и подключичную вену (v. Subclavia) впадает в плечеголовную вену (v. Brahiocephalica) — система верхней полой вены;

– грудонадчревной вены (v. Thoracoepigastrica), которая впадает в подмышечную вену (v. Axillaris) — система верхней полой вены;

– поверхностной надчревной вены (v. Epigastrica superficialis), которая через бедренную вену (v. Femoralis), а затем наружную подвздошную вену (v. Iliaca externa) впадает в общую подвздошную вену (v. Iliaca communis) — система нижней полой вены;

– нижней надчревной вены (v. Epigastrica inferior), которая через наружную подвздошную вену (v. Iliaca externa) впадает в общую подвздошную вену (v. Iliaca communis) — система нижней полой.

Кавакавальные анастомозы переднебоковой стенки туловища.

В передней стенке брюшной полости в области пупка располагается широкая сеть подкожных вен живота (vv. Subcutanea abdominis), из которой кровь оттекает:

– кверху через грудонадчревную вену (v. Thoracoepigastrica) в подмышечную вену (v. Axillaris) — система верхней полой вены;

– книзу через поверхностную надчревную вену (v. Epigastrica superficialis) в бедренную (v. Femoralis), а затем в наружную подвздошную (v. Iliaca externa) и общую подвздошную вены (v. Iliaca communis) — система нижней полой вены;

Сеть подкожных вен живота анастомозирует с расположенными несколько глубже:

– нижней надчревной веной (v. Epigastrica inferior), которая через наружную подвздошную вену (v. Iliaca externa) впадает в общую подвздошную вену (v. Iliaca communis) — система нижней полой вены;

– верхней надчревной веной (v. Epigastrica superior), которая через внутреннюю грудную вену (v. Thoracica interna) и подключичную вену (v. Subclavia) впадает в плече еголовную вену (v. Brahiocephalica) — система верхней полой вены.

При повышении давления в системе воротной вены и затруднении оттока по околопупочным венам происходит характерное расширение вен вокруг пупка («голова медузы»). При обструкции нижней полой вены кровь протекает по коллатералям снизу вверх, в систему верхней полой вены.