V. Оперативная хирургия верхней и нижней конечностей

58. Принципы и техника первичной хирургической обработки ран конечностей.

П еред ПХО раны необходимо произвести туалет операционного поля (сбрить волосяной покров, обработать растворами антисептиков, ограничить стерильными салфетками, простынями). Под местной анестезией или наркозом проводят ревизию раны, при необходимости рассечение по ходу раневого канала, с обязательным Z-образным рассечением апоневроза и фасций (правило Пирогова). Края раны разводят крючками и определяют изменения тканей по ходу раневого канала. Производят остановку кровотечения (окончательно - путем лигирования или коагуляции и временно - путем наложения сосудистых зажимов с последующим восстановлением целостности сосуда). Удаляют инородные тела, иссекают и удаляют нежизнеспособные ткани. Свободные, потерявшие связь с надкостницей, костные осколки также удаляют и производят остеосинтез. При повреждении нерва необходимо провести неврорафию («конец в конец»). При ранении крупного магистрального сосуда накладывают сосудистый шов. Поврежденные поверхностные вены чаще лигируются.

Обработку завершают обильным промыванием раствором антисептика, с последующей обработкой краев кожи йодонатом. По показаниям осуществляют дренирование раны, накладывают асептическую повязку.

Иммобилизация конечности производится с помощью проволочных шин или гипсовых лонгет на 8-10 дней, при нейрорафии на 3-4 недели. При сопутствующем повреждении кости срок иммобилизации удлиняется и определяется длительностью консолидации костного повреждения. При скальпированных обширных ранах кисти или пальцев с потерей кожного лоскута и давности травмы до 24 часов пальцев и до 6 часов кисти, есть смысл вшить их в подкожную клетчатку живота с целью последующей пластики.

59. Разрезы при флегмонах кисти и панарициях.

Флегмоны:

• поверхностные (надапоневротические) (гной располагается в под­кожной клетчатке над ладонным апоневрозом)

• глубокие (подапоневротические) флегмоны ладонной поверхно­сти кисти (гной располагается под ладонным апоневрозом в одном из трех клеточных пространств кисти, отделенных друг от друга фасциальными перегородками, идущими вглубь от ла­донного апоневроза ко II—IV пястным костям). Наиболее важным является срединное клеточное простран­ство кисти, в котором находятся сухожилия сгибателей паль­цев, нервы и сосуды → непосредственно под ладонным апоневрозом, т. е. между ним и сухожилиями общих сгибателей пальцев; между сухо­жилиями поверхностного и глубокого общего сгибателя паль­цев; под сухожилиями общих сгибателей пальцев, что бы­вает значительно чаще.

П анариций – гнойное воспаление тканей пальца.

Виды панариция в зависимости от локализации: 1. кожный 2. околоногтевой (паронихий) 3. подногтевой 4. подкожный 5. сухожильный (гнойный тендовагинит) 6. костный 7. суставной 8. пандактилит (гнойное воспаление всех слоев и тканей пальца)

Техника вскрытия панариция:

1. Обезболивание: при локализации на пальцах кисти чаще делают проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту (у основания пальца дистальнее наложенного жгута с тыльной его стороны вводят 1-2% раствор новокаина, затем, проводя иглу поочередно по латеральным сторонам основной фаланги пальца, перпендикулярно его поверхности, вводят раствор в клетчатку и анестезируют проходящие в этом месте пальцевые нервы), иногда используют внутривенный наркоз.

2. Показание для вскрытия панариция – первая бессонная ночь (характерны сильные распирающие боли)

3. Общие требования для вскрытия панариция:

а) кожные складки пальцев при разрезах никогда не повреждаются

б) вскрытие панариция делается так, чтобы на рабочей поверхности не было рубца

в) вскрытие должно сопровождаться максимальным дренированием гнойных полостей

4. Способ вскрытия определяется видом панариция.

а) кожный – располагается под эпидермисом на тыльной или ладонной поверхности любой из фаланг пальцев, отслаивается эпидермис в виде пузыря: вскрывают отслоенный эпидермис ножницами, не оставляя карманов.

б) подкожный - при локализации воспалительного очага на концевой фаланге выполняют клюшкообразный разрез, в области средней и проксимальной фаланг - боковые разрезы (если процесс на основной фаланге – дополнительный разрез на ладони). По Фишману подкожный панариций может быть вскрыт крестообразным разрезом.

в) паронихия – клиновидный, П-образный и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги. При паронихии рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и оставляют под ним резиновую полоску — дренаж

г) подногтевой - при ограниченных гнойниках клиновидная резекция ногтя с удалением гноя, при тотальном отслоении ногтя удаляют ногтевую пластинку.

д) сухожильный – линейные разрезы по боковым поверхностям фаланг пальцев с обеих сторон. Вскрытие и дренирование синовиального влагалища

е) суставной – при наличии гноя в межфаланговом суставе выполняют артротомию - вскрытие полости сустава 2 боковыми разрезами; при деструкции суставных поверхностей производят резекцию суставных головок костей.

ж) костный – клюшкообразный на дистальной фаланге, линейные боковые разрезы на средней и проксимальной фалангах ДО КОСТИ

з) пандактилит – ампутация пальца.

Межпальцевые флегмоны вскрывают, производя послойное рассечение межпальцевой складки с ладонной и тыльной сторон.

Флегмона срединного пространства ладони. Подапоневротическое пространство. Вскрывают простым срединным разрезом. Разрез длиною 4—5 см проводится вер­тикально в центре ладони. Дистально он начинается между го­ловками III и IV пястных костей, несколько отступая от меж­пальцевой складки, а проксимально он пересекает обе ладон­ные кожные складки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и ладонный апоневроз, а затем тупо проникают в срединное ла­донное пространство, раздвигают бранши зажима и тем самым расширяют разрез, через который выделяется гной. В разрез вводят резиновую полоску. Надо помнить о наличии располо­женной в проксимальной половине ладони поверхностной ар­териальной дуги и избегать ее повреждения.

Подсухожильное пространство. Необходимы разрезы по ходу червеобразных мышц, которые проводятся по ходу 2, 3, 4-го межпястных промежутков. Разрезы длиною в 3-4 см начи­наются от межпальцевых перепонок и доходят до проксималь­ной ладонной складки. Рассекают те же слои, что и при сре­динном разрезе, а затем тупо проходят под сухожилия сгиба­телей, выпускают гной и вводят тампоны или резиновые по­лоски. Эти разрезы позволяют хорошо дренировать гнойную полость на самом отлогом месте.

Флегмоны в клетчатке возвышения I пальца. Проводят дугообразный разрез параллельно складке thenar'a, отступя от нее кнаружи на 0,5 см. Разрез производят не выше верхнего дистального края lig. carpi transversum из-за возмож­ности повреждения веток срединного нерва («запретная зона»). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию возвышения I пальца, тупым крючком раздвигают кнаружи мышцы I пальца и тупо проникают в клетчатку. При наличии гнойного затека на тыльной стороне кисти производят дополнительный разрез на тыльной стороне первого межпястного промежутка параллельно лучевому краю второй пястной кости. В оба разреза вводят резиновые полоски или тампоны.

Флегмоны в клетчатке возвышения V пальца. вскрывают разрезом, идущим по внутреннему краю возвышения V пальца, с последующим дренированием полоской резины.

Флегмоны тыла кисти. вскрываются разрезами, проходящими через центр гнойного очага в продольном направлении в про­межутках между пястными костями, параллельно сухожилиям разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверх­ностную и глубокую (при глубокой флегмоне) тыльные фасции. Отслоенный эпидермис срезают по краям, разрезы дренируют полосками резины.