VIII. Оперативная хирургия головы

112. Первичная хирургическая обработка непроникающих и проникающих ран головы.

Проникающими ранами свода черепа называют раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоёв относятся к непроникающим.

Резаные, асательные огнестрельные раны и раны с ровными краями иссекать не рекомендуется. После инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с антибиотиками на них накладывают швы, в том числе отсроченные.

Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе). Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой. Кожу инфильтрируют 0,5% раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку. В местах расположения сосудисто-нервных пучков, принимающих участие в иннервации соответствующей области, вводят по 5-10 мл 2% раствора новокаина.

Цель операции: остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции, предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отёке.

1. Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают спиртовым раствором йода.

2. Скальпелем экономно иссекают размозжённые края раны, отступая от краёв раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление → края раны легче свести без натяжения, а кровоснабжение нарушается минимально. Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости → последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «Москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.

3. Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей.

4. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место.

5. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия.

6. После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповреждённой твёрдой мозговой оболочки. Если твёрдая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, её не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора, который затем отсасывают.

7. Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Останавливают кровотечение.

8. После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассечённой твёрдой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают её для декомпрессии в случае отёка мозга и ↑ внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.