45. Топографическая анатомия области предплечья.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR

Границы. Верхняя - горизонтальная линия, проведённая на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя - поперечная линия, проведённая на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области.

Слои

1. Кожа.

2. ПЖК.

3. Поверхностная фасция развита слабо. При травмах кожный лоскут вместе с подкожной клетчаткой легко и на значительном протяжении может отслаиваться от собственной фасции, как при скальпированных ранах на своде черепа.

4. Собственная фасция, fascia antebrachii, в проксимальном отделе толстая и блестящая, а дистально истончается. С локтевой стороны она на всём протяжении срастается с локтевой костью. От собственной фасции отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости: передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль медиального края m. brachioradialis, а задняя - вдоль латерального. Кости предплечья, собственная фасция и межмышечные перегородки разделяют предплечье на три фасциальных ложа: переднее, заднее и латеральное, compartimenti antebrachii anterius, posterius et lateralis.

Латеральное фасциальное ложе ограничено спереди и латерально - собственной фасцией, медиально - передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой костью, сзади - задней лучевой межмышечной перегородкой. В латеральном ложе располагается m. brachioradialis, которая на середине предплечья переходит в длинное сухожилие, а в нижней трети прикрепляется к лучевой кости. В верхней трети располагается m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая ветвь лучевого нерва.

Переднее фасциальное ложе ограничено: спереди - собственной фасцией; сзади - костями предплечья и межкостной перепонкой; латерально - передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально - собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости.

• В первом слое лежат 4 мышцы: наиболее медиально - m. flexor carpi ulnaris → m. palmaris longus → m. flexor carpi radialis → m. pronator teres. Все они начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и сначала выглядят как единая сухожильно-мышечная головка; более дистально, на границе между верхней и средней третью, они становятся видны как самостоятельные образования.

• Во втором слое лежит m. flexor digitorum superficialis. Она тоже начинается от медиального надмыщелка. Это более широкая мышца, поэтому в средней и нижней трети предплечья она бывает видна в «просветах» между мышцами и сухожилиями первого слоя. Сзади, со стороны глубокой поверхности мышцы, к ней прилежит глубокий листок фасции, который отделяет два первых слоя от третьего.

• В третьем слое латерально лежит m. flexor pollicis longus, а медиально - m. flexor digitorum profundus. Обе мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки на границе между верхней и средней третью.

• В четвёртом слое в нижней трети предплечья располагается m. pronator quadratus.

Между мышцами третьего и четвёртого слоя располагается глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство Пароны-Пирогова. Его стенки: спереди - задняя поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus; сзади - membrana interossea и m. pronator quadratus; латерально - передняя лучевая межмышечная перегородка; медиально - собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью; вверху - место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus. Нижней стенки у пространства Пароны-Пирогова нет: оно переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца кисти.

Топография сосудисто-нервных образований.

1) Латеральный сосудисто-нервный пучок: лучевая артерия (a.radialis) с двумя венами; поверхностной ветви лучевого нерва (r.superficialis n. radialis).

Проекционная линия поверхностной ветви лучевого нерва (r. superficialis n. radialis) в верхних третях предплечья совпадает с проекцией лучевой артерии. В нижней трети предплечья нерв отклоняется латеральнее, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья и далее на кисть. Лучевая артерия (a. radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости. Эта линия соответствует лучевой борозде, которая служит ориентиром при обнажении лучевой артерии.

2) Медиальный сосудисто-нервный пучок: локтевая артерия (a.ulnaris) с двумя венами; локтевой нерв (n. ulnaris).

Локтевой нерв (n. ulnaris) проецируется по линии, соединяющей точку у медиального надмыщелка плечевой кости с точкой, расположенной на внутреннем крае гороховидной кости, идет между м.флексор карпи ульнарис. Локтевая артерия и вена (a. et v. ulnaris) в верхней трети предплечья проходят от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях их ход соответствует проекции локтевого нерва. На границе средней и нижней трети предплечья от a. ulnaris отходит ramus carpalis dorsalis → медиально выходит в подкожную клетчатку тыла запястья навстречу одноимённой ветви лучевой артерии = rete carpale dorsale.

Два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной линии предплечья. Ближе к поверхности лежат:

3) Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (n. medianus и a. comitans n.mediana). Проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей; идет между 2 и 3 слоем → в первый слой.

Глубже расположены

4) a.v. et n. interosseus anterior. Передняя межкостная артерии, вены и нерв (a.v et n. interossea anterior) проецируются по той же линии, что и срединный нерв.

Проекционные линии медиального и латерального кожных нервов предплечья на всем протяжении предплечья соответствуют направлению лучевой (латеральный) и локтевой (медиальный) борозд предплечья.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR

Слои

1. Кожа.

2. ПЖК развита относительно слабо, как и поверхностная фасция. Образования: v. cephalica и v. Basilica + N. cutaneus antebrachii posterior и n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis.

3. Собственная фасция в верхней половине имеет вид апоневроза. С локтевой стороны собственная фасция плотно сращена с задним краем локтевой кости. С лучевой стороны от собственной фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья m. brachioradialis. В результате образуется заднее фасциальное ложе предплечья, compartimentum antebrachii posterius, имеющее следующие стенки: передняя - кости предплечья и межкостная перепонка; задняя - собственная фасция; латеральная - задняя лучевая межмышечная перегородка; медиальная - сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости.

4. Мышцы-разгибатели запястья и пальцев.

Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального надмыщелка плеча. Начиная с медиальной стороны: m. extensor carpi ulnaris, к основанию V пястной кости → m. extensor digiti minimi → m. extensor digitorum, сухожилия которого идут ко всем пальцам, кроме большого; → m. extensor carpi radialis brevis, прикрепляющийся к тыльной поверхности основания III пястной кости → m. extensor carpi radialis longus к тыльной поверхности основания II пястной кости.

В глубоком слое почти все мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки. Наиболее медиально: m. extensor indicis, → m. extensor pollicis longus, → m. extensor pollicis brevis, → m. abductor pollicis longus частично к основанию I пястной кости → m. Supinator. Мышцы обоих слоёв разделены фасциями. Между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.

Топография сосудисто-нервных образований. Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья - задняя межкостная артерия, вены и нерв (a.v., et n. interossea posterior) + глубокая ветвь лучевого нерва проецируются по той же линии, что срединный нерв. Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует все мышцы заднего ложа предплечья, а также мышцы латерального ложа.

Задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior) проходит по линии, которая, начинаясь у латерального надмыщелка плечевой кости → вниз, сначала между выпуклостями короткого и длинного лучевых разгибателей кисти → между длинной мышцей, отводящей большой палец и общим разгибателем пальцев кисти.