207. Общие принципы и этапы грыжесечений при ущемленной грыже.

Грыжа считается ущемлённой, когда в грыжевом мешке на уровне грыжевых ворот происходит сдавление выпавших внутренних органов с последующим нарушением кровоснабжения, иннервации и функции органов, что приводит к развитию кишечной непроходимости и некрозу ущемлённых органов. Различают эластическое, каловое и комбинированное ущемление. Среди разновидностей ущемления различают пристеночную грыжу (грыжа Рихтера-Литтре) и ретроградное ущемление.

Этапы операции при ущемленной грыже:

1. Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приводит к релаксации мышц и самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии).

2. Оперативный доступ к грыжевому мешку.

3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.

4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна.

5. Фиксация ущемленного органа.

6. Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления.

7. Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстановления жизнеспособности петлю кишки обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ (энтеростома, колостома).

8. Далее этапы соответственно неосложненной грыже.

XV. Топографическая анатомия брюшной полости

208. Строение и функция брюшины, этажи, сумки, пазухи, каналы, карманы.

Брюшина — серозная оболочка, покрывающая изнутри стенки полости живота (париетальная брюшина) или поверхность внут­ренних органов (висцеральная брюшина). Оба листка брюшины, переходя один в другой, образуют замкнутое пространство, пред­ставляющее собой брюшинную полость.

Функция брюшины

1. Участие в водно-минеральном обмене.

2. Обеспечение адекватной активности органов лежащих в серозной полости.

3. Обеспечение стерильности серозной полости за счет макрофагической системы.

4. Играет роль биологического защитного барьера.

М алый сальник, omentum minus — листки висцеральной брюшины, переходя­щие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцати­перстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафраг­мальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеночно-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальной (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).

В печеночно-желудочную связку на малой кривизне желудка приходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются од­ноименные вены и лимфатические узлы.

Печеночно-дуоденальная связка справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия, fo­ramen omentale (epiploicum). Между листками связки располагаются общий желчный проток, воротная вена и общая, а затем собственная печеночная артерии.

Большой сальник, omentum majus. В системной анатомии большим сальником считаются связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку (передний листок), на почку и се­лезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и попе­речную ободочную кишку (задний листок), от которой соединив­шиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости. Это lig. gastrophrenicum, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), plica presplenica, lig. gastrocolicum, lig. phrenicosplenicum, lig. splenorenal (lig. lienorenale), lig. pancreaticosplenicum, lig. pancreaticocolicum, lig. splenocolicum, lig. phrenicocolicum.

В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свобод­ный свисающий вниз нижний отдел. Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы.

Поддиафрагмальное углубление брюшины, recessus subphrenicus, делится на левый и правый отделы, разделенные серповидной связкой печени. Правый отдел называется правой печеночной сумкой.

Правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничена свер­ху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой частью венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой пе­чени. В этой сумке могут возникать подциафрагмальные абсцессы, чаще всего развивающиеся как осложнения холецистита, прободных язв желудка, двенадца­типерстной кишки и др. Воспалительный экссудат попадает сюда чаще всего из подпеченочного углубления по наружному краю пе­чени. Нередки случаи развития подциафрагмальных абсцессов при гнойном аппендиците, когда гнойный экссудат поступает сюда по правой боковой борозде (каналу) из правой подвздошной ямки.

Левый отдел поддиафрагмального углубления состоит из двух ши­роко сообщающихся друг с другом сумок:

• Bursa hepatica sinistra расположена между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди. Справа она ограничена сер­повидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени, слева и спереди переходит в преджелудочную сумку.

• Bursa pregastrica лежит ниже. Она ограничена сзади малым саль­ником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой. Кнаружи от большой кривизны желудка, между ней и боко­вой стенкой живота, выделяют латеральный отдел преджелудочной сумки, в котором лежит селезенка. Этот довольно изолированный отдел снизу ограничен lig. phrenicocolicum. Поскольку от других органов верхнего этажа селезенка отделена lig. gastrosplenicum, ла­теральный отдел преджелудочной сумки называют слепым меш­ком селезенки, saccus caecus splenis (lienis).

Хорошо выраженная диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, отделяет левый отдел подциафрагмального углуб­ления от левой боковой борозды (канала) нижнего этажа брюшной полости, поэтому на этом участке оно свободного сообщения с нижним этажом не имеет. Возникающие в левом подциафрагмальном углублении абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и другой патологии могут распространяться слева в слепой мешок селезенки и там изолиро­ваться. Спереди экссудат может спускаться между передней стен­кой желудка и внутренней поверхностью передней брюшной стен­ки до поперечной ободочной кишки и ниже.

Существует внебрюшинное поддиафрагмальное пространство: расположено в забрюшинном пространстве под диафраг­мой позади печени. Внебрюшинные поддиафрагмальные абсцессы чаще всего являются осложнениями при параколитах (воспалении околоободочной клетчатки) и паранефритах (воспалении околопочечной клетчатки).

Подпеченочное углубление, recessus (bursa) subhepaticus, располо­жено под правой долей печени, справа от ворот печени и сальни­кового отверстия. Снизу оно ограничено поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. К нему прилегают нижняя поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперс­тной кишки.

В глубине, ближе к позвоночнику, располагается печеночно-почечное углубление, recessus hepatorenale, Кроме почки, к нему прилежит и правый надпочечник.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади же­лудка и малого сальника. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum. Задней — париетальный листок брюшины, покрывающий подже­лудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости. Верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма. Нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки. Левой — селезенка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum. Правой стенки нет: справа полость сальниковой сумки рас­пространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие.

Сальниковое отверстие, foramen omentale (epiploicum), связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью. Оно ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. При воспалитель­ных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

Самая правая часть сальниковой сумки, где располагается саль­никовое отверстие, называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis. Оно расположено позади печеночно-дуоденальной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брю­шиной, покрывающей нижнюю полую вену.

На задней стенке сальниковой сумки выделяют две складки брю­шины: гастропанкреатическую, plica gastropancreatica, и печеночно­панкреатическую, plica hepatopancreatica (иногда их называют связ­ками). Между обеими складками имеется отверстие, через кото­рое осуществляется вход в верхнее углубление сальниковой сумки, recessus superior, расположенное позади хвостатой доли печени и до­стигающее пищевода и диафрагмы. Позади желудочно-ободочной связки располагается нижнее углубление, recessus inferior, слева пе­реходящее в селезеночное углубление, recessus splenicus.

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) ограничен:

• справа боковой стенкой живота;

• слева восходящей ободочной кишкой (colon ascendens);

• вверху сообщается с подпеченочной и пра­вой печёночной сумками;

• внизу сообщается с правой подвздошной ямкой и далее с брюшинной полостью таза.

Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) ограничен:

• слева боковой стенкой живота;

• справа нисходящей ободочной и сигмовид­ной ободочной кишками (colon descendens et colon sigmoideum);

• сверху диафрагмально-ободочной связкой (lig. phrenicocolicum);

• внизу сообщается с левой подвздошной ям­кой и брюшинной полостью таза.

Из левого бокового канала можно проник­нуть в межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus), расположенное у места при­крепления брыжейки сигмовидной кишки, где может образоваться внутренняя грыжа.

Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) имеет треугольную форму, замкнут, ог­раничен:

• справа восходящей ободочной кишкой (colon ascendens);

• сверху поперечной ободочной кишкой (colon transversum);

• слева корнем брыжейки (radix mesenterit).

Между брыжейкой, восходящей ободочной кишкой и подвздошно-ободочной складкой (plica ileocolica) образуется верхнее илеоцекаль­ное углубление (recessus ileocaecalis superior) — наиболее низкая часть правого брыжеечного синуса.

Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен:

• слева нисходящей ободочной кишкой (colon descendens);

• справа корнем брыжейки (radix mesenterit);

• снизу сигмовидной кишкой (colon sigmo­ideum).

Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус сво­бодно сообщается с брюшинной полостью таза.

У двенадцатиперстно-тощего изгиба брюши­на формирует несколько складок и углубле­ний.

• Верхняя и нижняя дуоденальные складки (plica duodenalis superior et inferior), причём в верхней дуоденальной складке проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).

• Верхнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior) расположено выше верх­ней дуоденальной складки.

• Парадуоденальное углубление (recessuspara­duodenal) расположено между верхней и нижней дуоденальными складками.

• Нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis inferior) лежит ниже нижней дуо­денальной складки.

Между брыжейкой, слепой кишкой и илео­цекальной складкой (plica ileocaecalis) образу­ется нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior).