130. Пластические и реконструктивные операции на сонных, подключичных и позвоночных артериях.

Реконструктивные операции выполняют с целью восстановления магистрального кровотока при нарушении проходимости сосудов. Основными причинами развития окклюзий сосудов являются: тромбоз, эмболия, облитерирующий атеросклероз. Все реконструктивные операции на сосудах подразделяют на:

• Дезоблитерирующие операции направлены на восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда. Характер оперативного вмешательства зависит от причины закупорки сосуда и степени изменения сосудистой стенки. При острых тромбозах и эмболиях, когда сосудистая стенка не изменена, выполняют тромб- или эмболэктомию. В зависимости от способа удаления тромба (эмбола) выделяют прямую или непрямую тромбэктомию. Принцип прямой тромбэктомии заключается в удалении тромботических масс через разрез в стенке сосуда непосредственно над местом расположения тромба или эмбола. Непрямая тромбэктомия выполняется с помощью катетера Фогарти, на одном конце которого находится баллончик из тонкой резины. Через разрез в стенке артерии катетер продвигают выше места тромба и раздувают баллончик. После этого приступают к извлечению катетера из сосуда. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, которые удаляются через разрез в стенке артерии.

• Пластические операции направлены на замену пораженного сегмента сосуда ауто, алло-, ксенотрансплантатом или сосудистым протезом. Наиболее часто для пластики используются сосудистые протезы из дакрона, капрона, фторопласта и др.

Широкое применение в современной ангиохирургии получили операции, направленные на создание обходных путей кровотока, так называемое шунтирование, когда с помощью сосудистых протезов или аутовены создается дополнительный путь для кровотока в обход окклюзированного сегмента сосуда. Преимущество шунтирующих операций заключается в их меньшей травматичности, так как пораженный сегмент сосуда не удаляется.

Основными видами операций на сонных артериях являются:

1. Каротидная эндартерэктомия – это основная операция по удалению атеросклеротической бляшки из сонной артерии, при которой удаляется патологическое содержимое из просвета артерии и восстанавливается естественный ток крови. 

2. Стентирование.

3. Протезирование сосуда. Протезирование СА необходимо больным с распространенным атеросклерозом, кальцификацией сосудистой стенки, при сочетании патологии с извитостью, перегибами артерии. Такая операция проводится тогда, когда заведомо известно, что более щадящее лечение не принесет результата или будет неоправданно трудоемким. При протезировании производят отсечение внутреннего артериального ствола в зоне устья, удаление пораженного фрагмента, очищение сонных артерий от атеросклеротических наложений, а затем формируют соединение между оставшейся частью внутренней ветви и общей СА с помощью протеза. Протез представляет собой трубочку из синтетических материалов, диаметр которой подбирают индивидуально в зависимости от размеров соединяемых артерий. Завершают вмешательство обычным способом с установкой в рану дренажа.

Для подключичной артерии чаще всего используют стентирование. Через артерию на руке или на бедре устанавливается трубочка-интродьюссер, через который в поражённой подключичной артерии устанавливают специальный проводниковый катетер. По катетеру под контролем рентгена в подключичную артерию вводят специальное устройство – фильтр, предназначенный для защиты мозга от осложнения эмболией. Контрастное вещество чётко показывает характер поражения сосудов. Затем в зону сужения артерии вводят баллонный катетер и раздувают его, добиваясь расширения просвета перед стентированием сосуда.

После расширения баллон приводят в исходное состояние и удаляют. В зоне сужения устанавливают металлическую конструкцию – сетчатый стент, который служит внутренним каркасом для артерии и прижимает к сосудистой стенке рыхлые элементы деформированной атеросклеротической бляшки. В ряде случаев возможно имплантировать стенты с лекарственным покрытием. После этого осторожно извлекают элементы доставочного устройства и сам фильтр. Довольно часто в ловушке фильтра обнаруживают фрагменты бляшки, небольшие тромбы. После установки стента выполняется контрольная ангиография, отражающая результат проведённой операции.

Для позвоночной артерии в принципе тоже выполняется чаще всего стентирование как и для других.