72. Шов сухожилий.
Тенорафия - хирургическая операция сшивания или ушивания сухожилия.
Тенотомия — это операция пересечения сухожилия; применяется чаще всего для устранения порочного положения конечности при спастических параличах, мышечных контрактурах (пересечение ахиллова сухожилия при «конской стопе», сухожилия грудино-ключично-сосцевидной мышцы при кривошее и т, д.). Для тенотомии существует специальный нож — тенотом.
Тенолиз - это операция освобождения сухожилия из рубцов и спаек с окружающими тканями.
Тенодез - это операция фиксации сухожилия швами к фасции или кости вблизи сустава.
Классификация швов сухожилия
По Джанелидзе три вида сухожильного шва:
Первичный шов сухожилия, накладываемый в первые 4-6 ч после повреждения.
Ранний вторичный шов. Операцию предпринимают в течение 4-6 нед после повреждения.
Поздний вторичный шов, накладываемый через 6 нед и более после повреждения.
По способу наложения различают: швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия; внутриствольные швы с узлами, погруженными между концами сухожилий; внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилий; комбинированные швы.
По месту наложения различают: швы сухожилий, расположенные вне синовиальных влагалищ: швы сухожилий, расположенные в синовиальных влагалищах.
Шов должен быть простым, минимально нарушать кровообращение в сухожилии, сохранять гладкую скользящую поверхность сухожилия, крепко удерживать его концы.
С
ухожильные
швы:
По методу Кюнео (а) С. ш. накладывают внутриствольно с помощью тонкой нити с двумя прямыми иглами на концах. Отступя 2 см от конца сухожилия, одной иглой прошивают сухожилие в поперечном направлении, затем поочередно каждой иглой прошивают сухожилие крестообразно в виде шнуровки. Последний выкол игл приходится на плоскость сечения сухожилия. Аналогично накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.
Сухожильный шов по Блоху-Бонне (б) и по Розову (в) просты, мало травматичны и прочны. Они различаются тем, что при первом из них нить после поперечного прошивания сухожилия проводится на плоскость его сечения крестообразно, а при втором — продольно.
Шов Баннелла — съемный, предусматривающий внутриствольное проведение нити с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия. При этом нить проводят крестообразно через проксимальный отрезок сухожилия и выводят ее вдоль сухожильных волокон. В том же направлении нить вводят в дистальный отрезок сухожилия и выводят сбоку от него. Концы нити фиксируют над кожей с помощью узла на пуговице (г). Для снятия шва отсекают один из концов нити и вытягивают ее за петлю, выведенную на кожу проксимально.
73. Пункция и артротомия плечевого сустава.
Пункция плечевого сустава. Положение больного: лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади
Спереди: ориентируясь на клювовидный отросток лопатки на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.
Снаружи: иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.
Сзади: иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см.
Артротомия плечевого сустава: переднелатеральный доступ по Лангенбеку, позволяющий избежать повреждения двуглавой и дельтовидной мышц.
Разрез длиной 10 см начинают от акромиального отростка лопатки и ведут вниз по ходу медиальной борозды двуглавой мышцы плеча.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию плеча и апоневроз дельтовидной мышцы, дельтовидную мышцу разделяют тупо по ходу волокон.
Раздвинув крючками мышцу, пальпаторно определяют большой (с латеральной стороны) и малый (с внутренней стороны) бугорки. Определяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча, проводят желобоватый зонд в сухожильное влагалище и рассекают последнее вплоть до суставной впадины лопатки.
Определяют напряжённую капсулу сустава, пунктируют её, затем рассекают и удаляют гной.
Полость сустава дренируют, рану сшивают до дренажной трубки. Конечность укладывают на отводящую шину или фиксируют гипсовой повязкой.
При наличии гноя в заднем отделе сустава делают контрапертуру. После передней артротомии в полость сустава вводят длинный зажим по направлению к задней поверхности сустава и выдвигают им задний отдел суставной сумки с мягкими тканями. Выпячивают зажимом кожу, по заднему краю дельтовидной мышцы над зажимом рассекают мягкие ткани и выводят конец зажима наружу. Браншами захватывают силиконовую трубку с боковыми отверстиями и обратным движением вводят её в сустав. На кожную рану по задней поверхности сустава накладывают шов и фиксируют трубку. Передний конец дренажной трубки выводят через небольшой разрез на передней поверхности сустава рядом с основным разрезом. Рану ушивают до дренажей.