116. Пластика дефектов костей свода черепа, трепанация сосцевидного отростка.

Трепанация сосцевидного отростка. При трепанации сосцевидной части кости существует опасность повреждения сигмовидного синуса, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости. Во избежание этого трепанацию производят в границах треугольника Шипо и строго параллельно задней стенке наружн го слухового прохода.

Д угообразным разрезом рассекают мягкие ткани с надкостницей, отступив на 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Надкостницу отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо при помощи долота и молотка удаляют кортикальный слой кости. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Необходимо широко вскрыть основную ячейку сосц видного отростка (сосцевидную пещеру (antrum mastoideum)) и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной. После вскрытия antrum mastoideum ложкой Фолькманна выскабливают грануляции из полости, костную рану тампонируют, кожную рану не зашивают. В случаях распространения гнойного процесса из клеток сосцевидного отростка на среднее ухо через вход в сосцевидную пещеру (aditus ad antrum) к трепанации сосцевидного отростка добавляют вскрытие полости среднего уха, главным образом верхней его части — надбарабанного углубления (recessus epitympanicus). В результате получается одна общая полость из надбарабанного углубления и входа в пещеру (aditus ad antrum). На кожу накладывают 2—3 шва, а в нижний угол раны вводят дренаж.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ЧЕРЕПА (КРАНИОПЛАСТИКА):

• Аутопластика костным лоскутом на ножке по Поленову. При хорошем моделировании трансплантата он держится без швов. В противном случае на края дефекта и пластинки наносят по 2-3 трепанационных отверстия, а через них шёлковой нитью фиксируют трансплантат. Способ не уступает аутопластике по Кютнеру (аутопластика при помощи свободной наружной костной пластинки с надкостницей). Пригодна для покрытия относительно небольших дефектов.

• Аутопластика по методу Добротворского — замещение костного дефекта с использованием ребра больного. Для этого резецируют необходимый фрагмент ребра с сохранением передней части надкостницы. Замещение костного дефекта ребром — наиболее оптимальный вариант костной пластики при соответствии кривизны ребра кривизне травмированной части свода черепа. Недостаток метода — частичное или полное рассасывание пересаженной кости с её замещением рубцом, т.е. соединительной тканью.

• Замещение дефектов твёрдой оболочки головного мозга до сих пор остаётся открытым вопросом в нейрохирургии. Всякое сращение между твёрдой (dura mater), мягкой (pia mater) оболочками и головным мозгом, служащее раздражающим фактором для головного мозга, после удаления оперативным путём образуется вновь. Учитывая это обстоятельство, пластическое закрытие дефектов твердой оболочки проводят лишь в тех случаях, когда для прекращения истечения спинномозговой жидкости необходимо герметично закрыть субдуральное пространство, а также предупредить выпадение головного мозга.

При повреждениях сагиттального или поперечного синуса методом выбора может служить пластика синусов путём расслоения твёрдой оболочки головного мозга по способу Бурденко—Брюнинга. Выкраивают «фартук» из наружной пластинки расслоённой твёрдой оболочки головного мозга рядом с участком повреждённого синуса. Основание лоскута должно быть расположено параллельно синусу. После образования лоскута его поворачивают на 180° по направлению к синусу и покрывают им место повреждения. Прижимая к дефекту лоскут, последний фиксируют вдоль краёв узловыми шёлковыми швами.