X. Оперативная хирургия шеи

130. Первичная хирургическая обработка ран шеи.

Особенности топографии шеи: На маленькой площади - много важных образований: a. Carotis, a. Vertebralis; вены, грудной проток, щитовидная и паращитовидная железы, нервы: блуждающий, симпатический, сплетения, купола плевры. Слабая защита.

Раны шеи имеют следующие особенности: раневой канал, вследствие большой смещаемости тканей, становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен; нередко наблюдают одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи; раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только извне, но и за счет содержимого; возможна аспирация крови в дыхательные пути, асфиксия.

2. Подвижность образований (возможность сплетений):

А) активное смешение (при глотании дыхания);

Б) пассивное смещение (при изменении положения головы);

В) при колоторезанных ранениях шеи раневой канал делится на фрагменты.

3. Адвентиции вен в месте впадения сращена с фасций, поэтому вены зияют на разрезе. В результате - воздушная эмболия, остановка сердца в диастоле. Правило: "зажимы идут впереди скальпеля".

4. Много нервов (n. Vagus, sympaticus, каротидная зона) - рефлексогенная зона. При травмах - шок, рефлекторная остановка сердца. Кожные ветви шейного сплетения (все) выходят из одной точки: середина заднего края m. Sternocleido-mastoideus. Поэтому можно произвести анестезию всей поверхности шеи.

Последовательность ПХО в области шеи:

1. Иссечение краев раны (обоженных, разможженных и т. Д.). Мягкие ткани иссекают экономно, так как в результате рубцевания могут формироваться контрактуры. Крайне осторожно иссекают ткани в глубине раны в виду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. При необходимости пересечения вен их предварительно перевязывают для предупреждения воздушной эмболии. Выполняя манипуляции в наружном треугольнике шеи, следует помнить, что у взрослых людей купол плевры на 3 см выступает над ключицами.

2. Рассечение ткани (при необходимости проникнуть вглубь). Раневой канал раскрывают широко, направление разреза выбирают в зависимости от локализации раны. В медиальном отделе шеи предпочтительнее поперечные разрезы, в области грудино—ключично—сосцевидной мышцы – продольные разрезы, соответствующие направлению ее волокон. В латеральном отделе шеи производятся поперечные или косопоперечные разрезы (по ходу ключицы или подключичных сосудов и плечевого сплетения).

3. Остановка кровотечения: зажимы, электрокоагуляция, лигатуры.

4. Удаление инородных тел: видимые или лежащих около артерии или нервов (может быть пролежень).

5. Обработка антисептическими растворами. Установка дренажа. Ушивание раны.

Обработка органов - очень экономное иссечение:

А) трахея: хрящи иссекаются, если они лишены надхрящницы. Раны гортани и трахеи ушивают наглухо;

Б) пищевод - если раненый поступил в первые 8 часов после ранения: экономное иссечение, ушивают 2-х рядным швом синтетической рассасывающей нитью: 1-й ряд - узелки внутрь просвета пищевода, 2-й ряд - на мышце и адвентации, узлы - наружу. Шов прикрывают соседней фасцией или мышцей. Через дуоденальный зонд - для еды. При поступлении раненного после 8 часов - уже имеется гнойно-некротический процесс - рана пищевода не зашивается. Делают гастростому. В обоих случаях рана мягких тканей не зашивается, оставляется двойной дренаж. Поврежденную глотку и пищевод ушивают двухрядным швом синтетическими нитями, после чего дренируют не только околопищеводную и окологлоточную клетчатки, но и заднее средостение.

Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют.