118. Топографическая анатомия щитовидной, паращитовидных желез.

Расположена ниже подъязычной кости и тесно связана с щитовидным и перстневидным хрящами. Она состоит из двух долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи. Спереди её прикрывают: кожа, ПЖК, поверхностная фасция и platysma, поверхностная пластинка (2- я фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция) фасции шеи с подподъязычными мышцами. Из них поверхностнее лежит m. Sternohyoideus, под ней располагается m. Sternothyroideus. Верхние полюса боковых долей прикрыты верхними брюшками m. Omohyoideus. Утолщение предтрахеальной пластинки фасции шеи (3-й фасции), фиксирующее железу к щитовидному, перстневидному хрящам и трахее, называется связкой, поддерживающей щитовидную железу, lig. Suspensorium glandulae thyroideae. Вслед за мышцами и 3-й фасцией располагается сращённая с ней париетальная пластинка 4-йфасции. За париетальным листком 4-й фасции лежит spatium previscerale, ограниченное сзади висцеральным листком 4-й фасции. Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную, капсулу щитовидной железы, окружая её со всех сторон. Под фасциальной капсулой находится слой рыхлой клетчатки, окружающей железу, через которую к ней подходят сосуды и нервы. Фасциальная капсула не имеет тесной связи с железой, поэтому после её рассечения можно перемещать (вывихивать) доли щитовидной железы. Щитовидная железа имеет ещё одну капсулу - фиброзную, capsula fibrosa, или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с паренхимой железы, отдавая внутрь перегородки. Между фасциальной и фиброзной капсулами на задней поверхности щитовидной железы располагаются околощитовидные железы.

Верхние полюса боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-шестого кольца. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвёртого её хряща). По отношению к перешейку определяется название трахеотомии: если она производится выше перешейка, то называется верхней, если ниже - нижней. Иногда перешеек щитовидной железы отсутствует.

Боковые доли через фасциальную капсулу латеральными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий. Задневнутренние поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление.

Кровоснабжение: 2 верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) и 2 нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями. В 6-8% случаев в кровоснабжении железы принимает участие непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. Thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола. Артерия поднимается к нижнему краю перешейка в клетчатке предвисцерального пространства, о чём следует помнить при проведении нижней трахеотомии. A. Thyroidea superior кровоснабжает верхние полюсы и верхний край перешейка. A. Thyroidea inferior отходит от truncus thyrocervicalis в лестнично-позвоночном промежутке и поднимается под 5-й фасцией шеи по передней лестничной мышце вверх до уровня VI шейного позвонка, образуя здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри, прободая 4-ю фасцию, к нижней трети задней поверхности боковой доли. У задней поверхности боковой доли ветви нижней щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от него, а иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли.

Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, расположенным между фиброзной и фасциальной капсулами. От него по верхним щитовидным венам, сопровождающим артерии, кровь оттекает в лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену. Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую плечеголовные вены.

Иннервация осуществляется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов. Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

Околощитовидные (паращитовидные) железы, glandulae parathyroideae - две верхние и две нижние - располагаются на заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между её фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой. Верхние околощитовидные железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние - на уровне нижней трети боковых долей щитовидной железы. Их положение варьирует, но всегда верхние околощитовидные железы находятся выше, а нижние - ниже места вступления нижней щитовидной артерии в заднюю поверхность боковой доли щитовидной железы.