IX. Топографическая анатомия шеи

118. Топографическая анатомия треугольников шеи.

Подподбородочный треугольник, trigonum submentale

О граничен по сторонам передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц; его основание соответствует телу подъязычной кости, а вершиной обращен к подбородочной ости. Важное содержимое – артерия субменталис, нервус милохиоидеус.

1. Кожа тонкая, подвижная. У мужчин кожа покрыта волосами.

2. ПЖК хорошо развита. В ней располагаются левая и правая platysma с покрывающей их поверхностной фасцией. Ближе к подъязычной кости подподбородочный треугольник свободен от platysma и прикрыт только поверхностной фасцией - 1-й фасцией по Шевкуненко.

3. 2-я фасция шеи образует футляры, в которые заключены передние брюшки m. Digastricus, и покрывает челюстно-подъязычную мышцу, m. Mylohyoideus. В клетчатке между 2-й фасцией и этой мышцей (иногда поверх 2-й фасции) располагаются 1-2 подподбородочных лимфатических узла,nodi submentales. К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы. Пучки m. Mylohyoideus по срединной линии шеи образуют шов, raphe, в виде тонкой соединительнотканной полоски. Глубже m. Mylohyoideus (над ней) расположена округлой формы подбородочно-подъязычная мышца, m. Geniohyoideus, а ещё глубже - идущая от подбородочной ости к корню языка m. Genioglossus.

4. Со стороны дна полости рта m. Genioglossus и подъязычная слюнная железа, gl. Sublingualis (Rivinus), покрыты слизистой оболочкой, отделённой от них ПЖК.

Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibular

Границы. Верхняя - нижний край нижней челюсти, передненижняя - проекция переднего брюшка двубрюшной мышцы, задненижняя - проекция заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Содержимое: Лицевая артерия – в глубине фасциального ложа железы, прощупывается на пересечении переднего края жевательной мышцы и края нижней челюсти. Лицевая вена – в толще поверхностного листка фасции или тотчас под ним. У задней границы треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена. Краевая ветвь лицевого нерва – параллельно нижнему краю нижней челюсти.

1. Кожа тонкая, подвижная, тесно связана с подкожной клетчаткой, развита индивидуально.

2. ПЖК рыхлая, сращена со следующим слоем.

3. Поверхностная фасция образует футляр для platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла.

4. ПЖК между платизмой и 2-й фасцией — шейная ветвь лицевого нерва и верхняя ветвь n. Transversus colli из шейного сплетения образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. Выше этой дуги в том же слое, на 1-2 см ниже края нижней челюсти, проходит краевая ветвь нижней челюсти n. Facialis, прободающая перед этим 2-ю фасцию на уровне угла нижней челюсти.

5. Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция по Шевкуненко) образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Эта фасция шеи, прикрепившись к подъязычной кости, вверху расщепляется на два листка. Поверхностный листок 2-й фасции прикрепляется к краю нижней челюсти, а глубокий - к челюстно-подъязычной линии. Между этими листками и располагается поднижнечелюстная слюнная железа, gl. Submandibularis, с её выводным протоком, ductus submandibularis, или вартоновым протоком. По боковым сторонам треугольника 2-я фасция образует футляры для двубрюшной мышцы.

Глубокий листок 2-й фасции покрывает мышцы, входящие в состав дна ротовой полости и в то же время составляющие дно поднижнечелюстного треугольника (m. Mylohyoideus и m. Hyoglossus). Рыхлый участок в глубоком листке соответствует щели между указанными мышцами, через которую из поднижнечелюстного треугольника в подъязычную клетчатку переходит ductus submandibularis + проходят, начиная снизу, n. Hypoglossus, v. Lingualis, ductus submandibularis, n. Lingualis.

При доступе к a. Lingualis в качестве внутреннего ориентира используют треугольник Пирогова. Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, свободный задний край m. Mylohyoideus - спереди. Для доступа к язычной артерии с целью её перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы.

Сонный треугольник, trigonum caroticum

Границы. Верхняя - проекция заднего брюшка m. Digastricus, передняя - проекция верхнего брюшка m. Omohyoideus, задняя - передний край ГКС.

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка развита индивидуально. В ней расположены поверхностная фасция (1-яфасция) и platysma. Эта мышца полностью прикрывает сонный треугольник.

3. В клетчатке между 1-й и 2-й фасциями шеи проходят r. Colli n. Facialis, иннервирующая платизму, и чувствительная верхняя ветвь n. Transversus colli из шейного сплетения. Иногда здесь же располагается передняя яремная вена, v. Jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами.

4. Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) от переднего края ГКС идёт к срединной линии шеи и закрывает весь треугольник. Под фасцией наиболее поверхностно располагается v. Facialis (+v. Lingualis, v. Thyroidea superior и v. Retromandibularis), она образует довольно густую венозную сеть. Одним или несколькими стволами прободает vagina carotica и впадает во внутреннюю яремную вену.

Под венами, на передней поверхности сосудистого влагалища от подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются предтрахеальные мышцы, покрытые 3-й фасцией: m. Sternohyoideus, m. Sternothyroideus, m. Thyrohyoideus, m. Omohyoideus. Поднявшись кверху, можно обнаружить ствол подъязычного нерва, лежащий у верхней границы сонного треугольника (у промежуточного сухожилия двубрюшной мышцы).

5. Сонный (медиальный) сосудисто-нервный пучок располагается кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше - от глотки. Он окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции.

Внутренняя яремная вена, v. Jugularis interna, расположена внутри vagina carotica наиболее латерально, под передним краем ГКС. Вокруг стенок внутренней яремной вены на всём её протяжении расположены глубокие лимфатические шейные узлы. Общая сонная артерия, a. Carotis communis, лежит медиальнее внутренней яремной вены. Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва, n. Vagus (X пара ЧМН).

Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale

Границы: передний край ГКС снизу, верхне брюшко лопаточно-подъязычной мышцы сверху и передняя срединная линия шеи медиально. В пределах треугольников вдоль срединной линии располагаются органы шеи: гортань и трахея, щитовидная и околощитовидные железы, глотка и пищевод.

1. Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией.

2. Поверхностная фасция (1-я) в верхнелатеральных участках лопаточно-трахеальных треугольников образует футляр для платизмы. В среднем отделе выше яремной вырезки платизма отсутствует. Здесь глубжележащие образования прикрыты только поверхностной фасцией.

3. Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я) покрывает треугольник полностью. Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции шеи (2-й) в верхнем отделе треугольника располагаются передние яремные вены, vv. Jugulares anteriores. Они идут вниз из подподбородочного треугольника на 0,5-1,0 см латеральнее срединной линии шеи. Ниже они прободают 2-ю фасцию и проникают в надгрудинное клетчаточное пространство между 2-й и 3-й фасциями, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу, arcus venosus juguli. Эта дуга справа и слева соединяется с наружной яремной веной соответствующей стороны.

4. Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я) образует футляры для подподъязычных мышц: лежащих поверхностно лопаточно-подъязычной, m. Omohyoideus, и грудино-подъязычной, m. Sternohyoideus. Глубже лежат m. Sternothyroideus (более широкая, чем m. Sternohyoideus), а выше неё -m. Thyrohyoideus. Все четыре мышцы иннервируются ветвями ansae cervicalis. Сращение 2-й и 3-й фасций на 3-3,5 см выше яремной вырезки грудины по срединной линии образует белую линию шеи, linea alba cervicis. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц.

5. Париетальный листок, fasciae endocervicalis (4-я фасция), обычно срастающийся с 3-й фасцией, находится позади подподъязычных мышц.

6. Глубже располагаются spatium previscerale и висцеральный листок 4-й фасции, покрывающий органы.

Лопаточно-трапециевидный треугольник, trigonum omotrapezoideum

Границы. Передняя - ГКС, нижняя - проекция лопаточно-подъязычной мышцы, идущая от границы между средней и нижней третью ГКС до акромиона, задняя - передний край трапециевидной мышцы.

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. В ПЖК идут ветви шейного сплетения - надключичные нервы, nn. Supraclaviculares, иннервирующие кожу шеи и области надплечья.

3. Поверхностная фасция покрывает весь треугольник. Platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника.

4. Следующий слой, как и во всех других треугольниках, составляет поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Ни 3-й, ни 4- й фасции в этом треугольнике нет.

5. В клетчатке между 2-й и 5-й фасциями проходит добавочный нерв, n. Accessorius, иннервирующий ГКС и трапециевидную мышцы. Из-под ГКС выходят также поперечно идущие поверхностные шейные артерия и вена. Эти сосуды, так же как и добавочный нерв, лежат на 5-й фасции. В том же слое по ходу добавочного нерва лежат лимфатические узлы, собирающие лимфу из тканей латеральной области шеи.

6. 5-я, предпозвоночная, фасция покрывает переднюю и среднюю лестничные мышцы. Между этими мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis, также лежащие под 5- й фасцией.

Лопаточно-ключичный треугольник, trigonum omoclaviculare

Границы. Trigonum omoclaviculare ограничен снизу ключицей, ключичной головкой ГКС спереди и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы сверху.

1. Кожа тонкая и подвижная.

2. Поверхностная фасция и platysma закрывают весь треугольник, так же как и поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Между 1-й и 2-й фасциями вдоль заднего края ГКС, проходит v. Jugularis externa.

3. Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция) располагается ниже m. Omohyoideus, позади 2-й фасции шеи. Вместе с ней она прикрепляется к ключице.

4. Позади 3-й фасции в trigonum omoclaviculare находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы. 4- й фасции в этом треугольнике нет. Между 3-й и 5-й фасциями проходит подключичная вена, направляющаяся от середины ключицы в предлестничное пространство. В нём между I ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с фасциальным футляром подключичной мышцы и фасциями шеи.

5. Под 5-й фасцией проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis. 5-я фасция образует влагалище для плечевого сплетения и артерии.

Подключичная артерия лежит на I ребре кнаружи от лестничного бугорка и спускается ↓ по передней поверхности I ребра, располагаясь между ключицей и I ребром. В лопаточно-ключичном треугольнике выше ключицы находятся три артерии: a. Suprascapularis, a. Cervicalis superficialis и a. Transversa colli, причём поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы кпереди от стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения. В латеральной области шеи имеются 3 группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная - надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии.