115. Операции при вдавленных переломах черепа у детей и взрослых.

Вдавленные переломы черепа возникают от удара или ушиба головы тупым предметом. Концентрация повреждающего усилия на небольшой поверхности вызывает ограниченные переломы черепа с отломками, вдавливающимися с разной интенсивностью во внутричерепное пространство. У детей отломки чаще всего держатся вместе, вдавливаясь всей массой по типу «целлулоидного мячика», у взрослых наблюдается дробимость перелома и осколки освобождаются. В зависимости от степени повреждения возникают сдавливания твердой мозговой оболочки и мозга, размозжение мозга, кровотечения, разрыв твердой мозговой оболочки и проникновение отломков кости в мозг. Кожа над переломом бывает размозженной, но в большинстве случаев она остается неповрежденной. Вдавленный перелом может быть без особых клинических признаков, хотя и находится над функционально важной областью коры. Нейрологические признаки являются проявлением большого сдавления мозга, однако это еще не означает непоправимость повреждения, если мозг не был непосредственно затронут. Поставить диагноз вдавленного перелома легко по рентгеновскому снимку. Для точного определения масштабов сдавливания необходимо иметь четкий касательный снимок.

В большинстве случаев при вдавленных переломах проведение хирургического вмешательства является необходимостью. Вопрос показания и экстренности решается в зависимости от сдавливания и клинической симптоматологии. Вдавления у грудных детей не нужно оперировать, так как речь идет о вдавлении еще мягкой кости без перелома. У детей до четырехлетнего возраста вдавленный перелом приходит в норму спонтанно. У детей старшего возраста и взрослых лучше провести операцию. Вмешательство является профилактикой очаговой эпилепсии, которая может возникнуть иногда через длительное время после повреждения. Операция абсолютно показана при больших оскольчатых вдавленных переломах с очаговыми признаками. Операция является особо экстренной при локализации в функционально важных областях, чтобы препятствовать развитию более крупных органических изменений мозга.

Оперировать можно под местной или общей анестезией.

Положение больного: на спине или на боку, противоположном стороне повреждения черепа.

При небольших вдавлениях бреют голову на достаточном расстоянии от раневой поверхности, при больших ранениях, в особенности оскольчатых, необходимо обрить всю голову, так как надо будет дренировать рану.

• Небольшой вдавленный перелом можно поднять и выпрямить из короткой линейной инцизии с помощью слегка изогнутого элеватора, введенного через одно трепанационное отверстие. Дренировать нет необходимости.

• При более крупных вдавленных, особенно осколочных переломах, необходимо получить доступ лоскутом достаточной величины. По краю перелома проделывают несколько трепанационных отверстий, чтобы отломки кости одновременно приподнять несколькими элеваторами. При натянутой твердой мозговой оболочке возникает подозрение на субдуральное кровоизлияние или интрацеребральное кровотечение. В таком случае твердую мозговую оболочку необходимо открыть и спустить кровь. Если же в данном случае нет кровоизлияния, то причиной является контузия мозга и необходимо также подумать о кровотечении на другой стороне.

При разрыве твердой мозговой оболочки отломками или при проникновении отломков в мозг ранение нужно обнажить достаточно широко надрезом твердой мозговой оболочки и обработать. Лучше воспользоваться трепанационными отверстиями по краям перелома и весь перелом отворить совместно с окружающей костью. Отломки из мозга необходимо тщательно удалить, раздробленные и размягченные части мозга осторожно отсосать и коагуляцией или зажимами тщательно остановить кровотечение. При отеке мозга необходимо уменьшить внутричерепное давление подачей маннитола или интралюмбальной пункцией, чтобы закрыть трещину в твердой мозговой оболочке.

Закрытие твердой мозговой оболочки необходимо. При слишком большом повреждении твердой оболочки отломками, резецируют не снабжаемые ее части и на дефект пересаживают трансплантат fascia lata. В эпидуральное пространство вводят на двое суток дренажную трубку по Редону с активной аспирацией.

Свободные отломки перелома можно вправить и восстановить свод черепа. Для укреплений отломков успешно используют тканевый цианакриловый клей. Операционную рану ушивают двухслойно - апоневротический шлем и кожу.