81. Остеосинтез: экстрамедуллярный, интрамедуллярный и внеочаговый.

Остеосинтез — это соединение отломков кости.

• Экстрамедуллярный: обнажают фрагменты кости на протяжении. Надкостницу от кости не отделяют. Костные фрагменты устанавливают в заданном положении, добиваясь точного сопоставления их концов. Укладывают пластинку и прижимают её к кости костодержателем. Поочередно просверливая через отверстия пластинки оба кортикальных слоя кости, фиксируют пластинку винтами сначала к одному фрагменту. Затем создают компрессию фрагментов и привинчивают пластинку к другому фрагменту. После этого компрессирующее устройство удаляют. Гипсовой иммобилизации нет.

• Интрамедуллярный — это сопоставление отломков кости и скрепление их фиксатором, введённым в костномозговой канал.

Пример остеосинтез бедра. Разъединив костные фрагменты в области ложного сустава и обработав их концы, подбирают штифт соответствующих диаметра и длины. Затем ретроградным путём в костномозговой канал проксимального отломка вводят металлический проводник и перфорируют им большой вертел. Над концом проводника рассекают мягкие ткани и, установив на него штифт, забивают его в проксимальный отломок. После сопоставления фрагментов штифт забивают и в дистальный отломок.

• Чрескостный компрессионно-дистракционный — с помощью спиц, проведённых через кость и закреплённых в кольцах или дугах, костные отломки могут быть разведены или сближены. Этот метод позволяет менять положение костных отломков по отношению к оси кости.

Действие аппарата Елизарова основано на крестообразном проведении спиц и закреплении их в металлических кольцах. Действие аппарата Волкова-Оганесяна основано на икс-образном проведении спиц с закреплением в дугах. Для репозиции и фиксации костных отломков аппарат снабжён специальным репонирующим устройством, позволяющим в процессе компрессии или дистракции направленно изменять положение отломков.

— При проведении спицы через мышцы сгибательной поверхности конечность должна быть разогнута, а при прохождении через разгибательную - согнута.

— При проведении спиц перед проколом кожи её следует максимально сдвинуть в направлении, противоположном предполагаемому смещению кольца аппарата.

82. Операции по поводу врожденных пороков развития конечностей: синдактилии, врожденного вывиха бедра, косолапости.

Врожденный вывих бедра.

Простое открытое вправление врожденного вывиха бедра. Принцип операции заключается в мобилизации капсулы и вскрытии полости тазобедренного сустава с иссечением круглой связки, эмбриональных тяжей. Затем головку бедренной кости вправляют во впадину и восстанавливают целостность капсулы сустава. В послеоперационном периоде иммобилизируют конечность на 2-4 недели.

Открытое вправление врожденного вывиха бедра. После мобилизации капсулы сустава производят артротомию по линии прикрепления капсулы к впадине. Головку бедренной кости окутывают капсулой, впадину углубляют и моделируют шаровыми фрезами. Головку вправляют во вновь созданную впадину. Иммобилизируют конечность гипсовой повязкой на 2-3 недели.

Внесуставные операции при врожденном вывихе бедра могут применяться при остаточных дефектах после консервативного лечения, при дисплазии впадины после открытого вправления бедра или сочетаются с корригирующими остеотомиями и открытым вправлением. Наиболее распространенной внесуставной операцией является ацетабулопластика. Принцип этой операции состоит в формировании и укреплении верхнего края (крыши) суставной впадины за счет костного аутотрансплантата.

Операции при синдактилии

При сращении двух пальцев операция производится в 4-5 лет, при сращении трех и более пальцев – на первом году жизни. При кожной синдактилии разделяют мягкие ткани в межпальцевом промежутке, сохраняя пальцевые артерии и нервы, особенно на ладонной поверхности. Производят тщательный гемостаз. Образовавшийся дефект закрывают свободным кожным лоскутом, выкроеннымм на бедре или в подвздошной области. Пальцы разводят, трансплантант прижимают стерильными салфетками или марлевым валиком и фиксируют повязкой.

При костной форме синдактилии разъединяют скальпелем сросшиеся ногти соседних пальцев. Затем резекционным ножом, проволочной пилкой или кусачками Листона разделяют синостоз. Кожным трансплантантом укрывают линии разделения пальцев.

Оперативное лечение врожденной косолапости.

Операция Зацепина → косолапость связана с врожденным укорочением ме­диальных и задних связок и сухожилий, то и операция состоит в удлинении сухожилий и рассечении связок соответствующего отдела стопы.

Больной лежит на спине, стопа помещается на валик. Производят вертикальный разрез через середину медиальной лодыжки, который начинается выше перехода подошвенного покрова в кожу; идет прямо вверх через лодыжку на 2—4 см выше ее. Разрез проникает через кожу и подкожную клетчатку. Из разреза обнаруживается сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое ступенеобразно рассекают на протяжении 2—3 см для его удлинения. Вслед за этим из разреза выделяют сухожилие длинного сгибателя пальцев, лежащее кзади от сухожилия задней большеберцовой мышцы. Сухожилие длинного сгибателя пальцев также удлиняется, так как оно до известной степени препятствует коррекции супинации и вызывает сильное сгибание пальцев. На все четыре конца удлиненных сухожилий накладывают зажимы Кохера и Пеана.

Затем рас­пекают медиальный связочной аппарат голеностопного сустава, дельтовидную связку, фиксирующую стопу в супинации. Рассече­ние производят остроконечным скальпелем, вколотым с наклоном снизу вверх. Около лодыжки пересекают все связки. С их рассечением наступает зияние суставной щели. После этого делают разрез под суставной поверхностью таранной кости. На этом заканчиваются манипуляции в области первого разреза.

Задние связки рассекают через продольный разрез по задне-внутреннему краю ахиллова сухожилия. Ахиллово сухожилие Z-образно рассекают в сагиттальном направлении, причем от пятки отсекают медиальную его поло­вину, а латеральную — вверху около мышцы; таким образом прикрепление ахиллова сухожилия смещается латерально. Под смещенным ахилловым сухожилием обнаруживается задняя фасция голени, которую рассекают точно по средней линии над голеностопным суставом. Под фасцией оказывается жировая ткань, покрывающая длинный сгибатель большого пальца, су­хожилие которого тоже рассекают.

Защищая магистральный сосудисто-нервный пучок, находя­щийся между двумя разрезами в толще кожного мостика, рас­секают связки голеностопного сустава (между вилкой голени и таранной костью). При резко выраженном своде стопы из маленького продольного разреза по внутренней части подошвенной поверхности производят подкожное рассечение плантарного апоневрозза.