46. Топографическая анатомия области кисти.
Передняя область запястья
Границы: от предплечья отграничена поперечной линией, проведенной на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости; лучевым и локтевым краями отделена от задней области запястья; от ладони отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости.
1. Кожа
2. ПЖК
• С локтевой стороны — v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
• С лучевой стороны —v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis
• Посредине — r. palmaris n. median
3. Собственная фасция
• Утолщенный дистальный отдел фасции предплечья
• Расщепление фасции у латерального края гороховидной кости образует canalis ulnaris, или канал Гюйона [Guyon], в котором располагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия — поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее.
4. Сухожилие m. flexor carpi ulnaris → С локтевой стороны, прикрепляется к гороховидной кости и далее к V пястной кости.
Сухожилие m. flexor carpi radialis → С лучевой стороны, прикрепляется к основанию II пястной кости, окружено синовиальным влагалищем
Сухожилие m. palmaris longus → Проходит по средней линии области, переходит в ладонный апоневроз
5. Удерживатель сухожилий сгибателей [retinaculum musculorum flexorum] – Образует канал запястья [canalis carpi] через который проходят сухожилия сгибателей и n. Medianus
• Стенки канала: передняя - поверхностная, самая мощная часть retinaculum musculorum flexorum; задняя — глубокий листок и кости запястья.
• Содержимое канала: медиальную часть занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II—V пальцев. Латеральнее располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится n. medianus.
Проекции:
Локтевой сосудисто-нервный пучок – у латерального края гороховидной кости (здесь возможно выполнить проводниковую анестезию локтевого нерва)
Лучевая артерия - у лучевого края запястья на 0,5—1 см латеральнее сухожилия m. flexor carpi radialis (пальпируется ее пульсация)
Средняя поперечная складка запястья служит проекционной линией лучезапястного сустава
Задняя область запястья
Границы: поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу от линии, проходящей через верхушку шиловидного отростка лучевой кости.
1. Кожа
2. ПЖК
3. Собственная фасция
• Образует удерживатель разгибателей [retinaculum musculorum extensorum]
• От него отходят фасциальные перегородки, прикрепляющиеся к костям и связкам запястья → образуется 6 каналов (в них располагаются сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами):
1. Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi ulnaris.
2. Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi.
3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis,
4. Канал m. extensor pollicis longus.
5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radialis longus et brevis.
6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis
Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale (carpi) dorsale – соединение тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от межкостных артерий. От сети идут ветви: к ближайшим суставам, во 2,3,4 межкостные промежутки — аа. metacarpals (metacarpeae) dorsales
«Анатомическая табакерка» - треугольное углубление, которое образуется при сильном отведении I пальца на лучевой стороне запястья. В подкожной клетчатке здесь располагаются v. cephalica и ramus superficialis n. Radialis.
Под собственной фасцией лежит a. radialis, тесно прилежащая к ладьевидной кости. Здесь можно пальпировать ее пульсацию и прижать ее при кровотечении
Тыл кисти
1. Кожа
2. ПЖК. Располагается венозная сеть тыла кисти в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них формируется v. cephalica, а с локтевой — v. basilica
3. Собственная фасция кисти [fascia dorsalis manus]
• Хорошо выражена. С локтевой стороны она срастается с V пястной костью, а с лучевой — со II
4. Подапоневротическое пространство тыла кисти
• Ограничено по бокам местом прикрепления собственной фасции к II и V пястным костям.
Содержимое: сухожилия разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendinei, вследствие чего разгибание двух средних пальцев (III и IV) возможно только совместно
Сообщения: с запястными каналами и через них — с задним ложем предплечья
5. Глубокая фасция
• Покрывает II—IV тыльные межкостные мышцы
A. radialis из «анатомической табакерки»: идет сквозь I тыльную межкостную мышцу на ладонь для образования глубокой артериальной дуги ладони; дает ветвь к I пальцу и участвует в формировании rete carpi dorsale
Ладонь
Границы: проксимальная — поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости; дистальная — межпальцевые складки.
1. Кожа. От кожи в глубину отходит множество соединительнотканных перемычек → кожа ладони малоподвижна
2. ПЖК. Ячеистая (гной распространяется с поверхности в глубину)
3. Поверхностной фасции нет (за ее счет образованы перемычки)
4. Собственная фасция
• Тонкой пластинкой покрывает мышцы тенара и гипотенара, а на участке ладонной впадины сращена с ладонным апоневрозом.
5. Глубокая фасция
• Покрывает три ладонные межкостные мышцы II—IV межпястных промежутков
Ладонный апоневроз [aponeurosis palmaris]
Имеет треугольную форму. Начинается от нижнего края retinaculum mm. flexorum. В дистальном отделе апоневроза (основание треугольника) между продольными и поперечными пучками, fasciculi transversi, имеется три промежутка - комиссуральные отверстия. Они заполнены жировой клетчаткой, которая и выбухает на коже в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под апоневроза собственные пальцевые артерии.
От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки — латеральная (прикрепляется к III пястной кости) и медиальная (прикрепляется V пястной кости). Таким образом, в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное.
Среднее ложе ладони [compartimentum palmaris medius] имеет четыре стенки: передняя – ладонный апоневроз
латеральная — вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки;
медиальная — медиальная межмышечная перегородка;
задняя — глубокая фасция, покрывающая ладонные межкостные мышцы.
Сообщения: с запястным каналом, откуда выходят срединный нерв, сухожилия мышц-сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) и сухожилие длинного сгибателя большого пальца
Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два пространства: подапоневротическое и подсухожильное.
Подапоневротическое пространство ограничено:
• спереди – ладонным апоневрозом,
• по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками,
• сзади — сухожилиями сгибателей пальцев.
Содержимое: поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, 4 общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Четвертый общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris
Сообщения:
1. C подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия
2. По ходу ладонных пястных артерий — с клетчаткой подсухожильного пространства
Подсухожильное клетчаточное пространство ограничено:
• спереди — сухожилиями глубокого сгибателя пальцев
• по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками
• сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц
Содержимое: глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus
Сообщения:
1. С запястным каналом и далее с пространством Пароны — Пирогова
2. по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев
3. вдоль аа. metacarpales palmares — с подапоневротическим пространством Латеральное ложе [compartimentum palmaris lateralis], или [ложе thenar] ограничено:
• спереди — собственной фасцией
• сзади — глубокой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью
• медиально — латеральной межмышечной перегородкой
• латерально — замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости
Содержимое: мышцы I пальца кисти: mm. abductor pollicis brevis, opponens pollicis, flexor pollicis brevis, adductor pollicis, tendo m. flexoris pollicis longi
Медиальное ложе [compartimentum palmaris medialis] или [ложе hypotenar], ограничено:
• спереди и медиально — собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости;
• сзади — V пястной костью;
• латерально — медиальной межмышечной перегородкой.
Содержимое: мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец [m. abductor digiti minimi] мышца, противопоставляющая мизинец [m. opponens digiti minimi] и короткий сгибатель мизинца [m. flexor digiti minimi brevis]
Проекции:
Двигательная ветвь срединного нерва, идущая к коротким мышцам I пальца - проксимальная треть складки thenar (здесь нельзя делать разрезов, поэтому эту зону называют запретной (запретная зона Канавела))
Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги – проксимальная поперечная складка ладони. Сюда же проецируется дистальный конец общего синовиального влагалища сухожилий мышц-сгибателей II—V пальцев
Проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II — IV пальцев и пястно-фаланговые суставы проецируются на дистальную поперечную складку ладони
47. Область плечевого сустава: суставные поверхности, капсула сустава, слизистые сумки и завороты, слабые места, прилегающие к капсуле сустава, сосудисто-нервные образования и сухожилия мышц. Слабые места в капсуле сустава.
Плечевой сустав, articulatio humeri, образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная поверхность головки плечевой кости шаровидная, а суставная впадина лопатки представляет собой уплощенную ямку. Поверхность головки плечевой кости приблизительно в 3 раза больше поверхности суставной впадины лопатки. Последняя дополняется суставной губой, labrum glenoidale. Над верхним краем впадины находится надсуставной бугорок, tuberculum supraglenoidale, место прикрепления сухожилия длинной головки m. biceps brachii. У нижнего края суставной впадины имеется подсуставной бугорок, tuberculum infraglenoidale, от которого берёт начало длинная головка m. triceps brachii. Плечевая кость вверху имеет шаровидную суставную головку, которая отделяется от остальной кости узкой канавкой, называемой анатомической шейкой. Тотчас за ней находятся два бугорка, из которых больший, tuberculum majus, лежит латерально, а другой, меньший, tuberculum minus, - немного кпереди от него. Между бугорками располагается бороздка, sulcus intertubercularis, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Непосредственно ниже обоих бугорков, на границе с диафизом, находится хирургическая шейка плечевой кости.
Суставная капсула имеет форму усеченного конуса. Суставная капсула свободна и относительно тонка. Она прикрепляется на лопатке к костному краю суставной впадины и, охватив головку плеча, оканчивается на анатомической шейке, внизу крепится к хирургической шейке.
Связки:
1. Вверху он утолщен и укреплен мощной клювовидно-плечевой связкой (к анатомической шейке).
2. Верхняя, нижняя, медиальная суставно-плечевая связки. Крепятся к суставной губе и анатомической шейке. Укрепляю сустав спереди.
3. Кроме того капсулу усиливают сухожилия над- и подостной, подлопаточной и малой круглой мышц, прикрепляющихся к большому и малому плечевым бугоркам.
По форме суставных поверхностей плечевой сустав — типичный шаровидный сустав. Движения в суставе совершаются вокруг следующих осей: сагиттальной — отведение и приведение руки, фронтальной—сгибание до и разгибание, вертикальной—вращение плеча вместе с предплечьем и кистью кнаружи и кнутри. В плечевом суставе возможно также круговое движение.
С
иновиальная
мембрана образует различные
складки:
1. Межбугорковое синовиальное влагалище. Окружает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящее через суставную полость.
2. Подсухожильная сумка подлопаточной мышцы. Находится у основания клювовидного отростка, под сухожилием подлопаточной мышцы.
3. Подмышечная синовиальная сумка.
4. Поддельтовидная сумка. Располагается под дельтовидной мышцей и не сообщается с полостью сустава.
Иннервация: ветви подмышечного и надлопаточного нервов.
Кровоснабжение: ветви передней и задней артерий, огибающих плечевую кость, дельтовидными и акромиальными ветвями грудоакромиальной артерии. Венозная кровь оттекает в одноименные вены.
Сверху и сзади капсула сустава укреплена связками и сухожилиями мышц, а снизу и изнутри такого укрепления нет. Это в значительной степени обусловливает то, что в большинстве случаев головка плечевой кости вывихивается вперёд и внутрь.
Пути распространения гнойных процессов плечевого сустава:
1. В поддельтовидную клетчатку
2. При прорыве подлопаточной сумки (заворота) – в фасциально-костный футляр подлопаточной мышцы
3. При прорыве подклювовидной сумки – в подмышечную ямку и в подтрапециевидное клетчаточное пространство
4. При прорыве межбугоркового заворота – в переднее клетчаточное пространство плеча с вторичными затеками по ходу сосудисто-нервных пучков
Мышцы плеча разделяют на две группы — переднюю (сгибатели) и заднюю (разгибатели). Переднюю группу составляют три мышцы: клювовидно-плечевая, двуглавая мышца плеча и плечевая мышцы; заднюю— трехглавая мышца плеча и локтевая мышца. Эти две группы мышц отделены друг от друга пластинками собственной фасции плеча: с медиальной стороны—медиальной межмышечной перегородкой плеча, с латеральной — латеральной межмышечной перегородкой плеча
Клювовидно-плечевая мышца, m. coracobrachialis. Функция: сгибает плечо в плечевом суставе и приводит его к туловищу. Иннервация: m. musculocutaneus. Кровоснабжение: aa. Circumflexae anterior et posterior humeri.
Двуглавая мышца плеча, m. biceps brachii. Функция: сгибает плечо в плечевом суставе, сгибает редплечье в локтевом суставе.
Иннервация: n. musculocutaneus. Кровоснабжение: aa. collaterale ulnares superior et inferior, a. brachialis, a. reccurens radialis.
Плечевая мышца, m. brachialis. Функция: сгибает предплечье в локтевом сутсаве. Иннервация: n. musculocutaneus. Кровоснабжение: aa.collaterale ulnares superior et inferior, a. brachialis, a. reccurens radialis.
Трёхглавая мышца плеча, m. triceps brachii, Функция: разгибает предплечье в локтевом стуставе, длинная головка действует на плечевой сустав, участвуя в разгибании и приведения плеча к туловищу. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. circumflexa posterior humeri, a. profunda brachii, aa, collateral
48. Область локтевого сустава: суставные поверхности, капсула сустава, слизистые сумки и завороты, слабые места, прилегающие к капсуле сустава, сосудисто-нервные образования и сухожилия мышц. Слабые места в капсуле сустава.
Локтевой сустав, articulatio cubiti, образован сочленением трех костей: плечевой, локтевой и лучевой, между которыми формируется три сустава, заключенных в общую суставную капсулу:
Плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris. Сустав образован сочленением блока плечевой кости и блоковидной вырезки локтевой кости. блоковидный сустав.
Плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis. Представляет собой сочленение головки плеча и суставной ямки головки лучевой кости. Сустав шаровидный.
Проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximdlis. Это цилиндрический сустав. Образован сочленением суставной окружности лучевой кости и лучевой вырезки локтевой кости.
Суставная капсула прикрепляется на плечевой кости так, что венечная и лучевая ямки оказываются в полости сустава полностью, а ямка локтевого отростка только на две трети. На локтевой кости суставная капсула прикрепляется ниже края суставного хряща венечного отростка и у края блоковидной вырезки локтевого отростка. На лучевой кости капсула прикрепляется на ее шейке, образуя здесь мешкообразное углубление.
Капсула спереди и сзади тонкая (возможность вывихов) и укреплена по бокам, внутри и снизу связками:
1. Локтевая коллатеральная связка. Начинается на медиальном надмыщелке плечевой кости, прикрепляется к медиальному краю блоковидной вырезки локтевой кости.
2. Лучевая коллатеральная связка. Начинается на латеральном надмыщелке плечевой кости и делится на 2 пучка. Передний пучок обхватывает шейку лучевой кости и крепится к боку блоковидной вырезки локтевой кости. Задний пучок обхватывает шейку сзади и вплетается в кольцевую связку.
3. Кольцевая связка лучевой кости. Окружает шейку лучевой кости и прикрепляется к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости, удерживая ее у латеральной поверхности локтевой кости.
4
. Квадратная
связка. Представляет собой пучки волокон,
соединяющих дистальный край лучевой
вырезки локтевой кости с шейкой лучевой
кости.
5. Косая хорда. Идет от бугристости локтевой к бугристости лучевой кости косо.
Проекция суставной щели локтевого сустава соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка.
Синовиальные сумки задней области локтя с полостью сустава не сообщаются
С
лабые
места капсулы:
мешкообразный заворот [recessus sacciformis] (синовиальная оболочка образует направленный книзу заворот у места прикрепления фиброзной капсулы в шейке лучевой кости). При разрыве заворота гнойный процесс может распространяться в глубокую клетчатку предплечья.
задневерхний отдел капсулы по бокам от olecranon, где капсула не укреплена никакими мышцами.
Сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. При воспалении синовиальной оболочки сустава эти щели могут совсем закрыться и полностью изолировать передний отдел полости сустава от заднего, поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди, и сзади.
Кровоснабжение: через rete articulare cubiti, образованную ветвями a.brachialis, a.radialis и a.ulnaris
В области локтевого сустава располагается артериальная сеть для коллатерального кровообращения. Она образуется артериями:
1. коллатеральной лучевой, средней из глубокой плечевой артерии;
2. коллатеральными локтевыми – верхней и нижней из плечевой артерии;
3. возвратными ветвями из лучевой, локтевой и задней межкостной артерий.
Иннервация: ветви nn. radialis, medianus и n. ulnaris
Плечевая мышца, m. brachialis. Функция: сгибает предплечье в локтевом суставе. Иннервация: n. musculocutaneus. Кровоснабжение: aa. collaterale ulnares superior et inferior, a. brachialis, a. reccurens radialis.
Трёхглавая мышца плеча, m.triceps brachii. Функция: разгибает предплечье в локтевом суставе. Иннервация: n. radialis. Кровоснабжение: a. Circumflexa posterior humeri, a. profunda brachii, aa. сollateralis, a. reccurens radialis.
Плечелучевая мышца, m. brachioradialis. Функция: сгибает предплечье в локтевом суставе, поворачивает лучевую кость. Иннервация: n radialis. Кровоснабжение: a. Radialis, a. collateralis radialis, a. recurrens radialis.
49. Область лучезапястного сустава: суставные поверхности, капсула сустава, слизистые сумки и завороты, слабые места, прилегающие к капсуле сустава, сосудисто-нервные образования и сухожилия мышц. Слабые места в капсуле сустава.
Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpalis, со стороны предплечья образован лучевой костью и хрящевым суставным диском, discus articularis, со стороны запястья ладьевидной, полулунной и трёхгранной костями.
Суставной диск отделяет локтевую кость, которая принимает участие только в образовании дистального лучелоктевого сустава → однако почти в половине случаев полости обоих суставов соединяются из-за наличия щели в хряще суставного диска.
Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей названных выше костей. Укреплена связками:
1. Лучевая коллатеральная связка запястья. Натянута между шиловидным отростком лучевой кости и ладьевидной костью. Тормозит приведение кисти.
2. Локтевая коллатеральная связка запястья. Натянута между шиловидным отростком локтевой кости и трехгранной костью. Тормозит отведение кисти.
3. Ладонная лучезапястная связка. Натянута между передней суставной поверхностью лучевой кости и костями первого ряда запястья, а также головчатой.
4. Тыльная лучезапястная связка. Натянута между передней суставной поверхностью лучевой кости и костями первого ряда запястья со стороны ладони.
5. Ладонная локтезапястная связка. Соединяет переднюю суставную поверхность локтевой кости и кости запястья переднего ряда.
Слабые места лучезапястного сустава:
синовиальный мешковидный заворот (recessus saccifomis) между костями в передней области предплечья.
хрящ – fibrocartilago triangularis
Также может сообщаться с синовиальными влагалищами сухожилий (чаще всего с локтевой синовиальной сумкой ладони) через дефекты суставной капсулы.
Кровоснабжение: rete carpi palmare et dorsale, образованные ветвями лучевой, локтевой и межкостными артериями.
Иннервация: ветви лучевого, локтевого, переднего и заднего межкостных нервов.
Проекция сустава: Спереди сустав проецируется на проксимальную ладонную кожную складку запястья.
В суставах кисти сгибание осуществляют мышцы: сгибатели запястья – лучевой и локтевой, сгибатели пальцев – поверхностный и глубокий, длинный сгибатель большого пальца, длинная ладонная мышца. Они кровоснабжаются коллатеральными локтевыми артериями из плечевой, мышечными ветвями локтевой и лучевой артерий, передней межкостной артерией. Иннервацию осуществляют срединный нерв, за исключением локтевого сгибателя запястья, который снабжается локтевым нервом.
Разгибание кисти производят: лучевые разгибатели запястья длинный и короткий, локтевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца, разгибатель указательного пальца, разгибатель мизинца. Они кровоснабжаются ветвями локтевой и лучевой, задней межкостной артерий, иннервируются лучевым нервом плечевого сплетения.
Приведение в лучезапястном суставе выполняется при одновременном сокращении локтевых мышц антагонистов – сгибателя и разгибателя запястья. Отведение осуществляется совместным сокращением лучевых мышц антагонистов – сгибателя запястья и двух разгибателей длинного и короткого.