279. Операции на мочевом пузыре: пункция мочевого пузыря, цистотомия, цистостомия, ушивание ран.

Пункция мочевого пузыря.

Показания: задержка мочи при невозможности применить катетер. Пункцию производят длинной иглой строго по срединной линии на 2 см выше лобкового симфиза через предпузырноеклетчатачное пространство, предварительно сдвинув кожу. Иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и прокалывают все слои брюшной стенки и стенку пузыря. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают.

Цистотомия.

Показания: камни и инородные тела мочевого пузыря, электрогоагуляция полипов мочевого пузыря. Мочевой пузырь через предварительно введенный резиновый катетер промывают и наполняют изотоническим раствором натрия хлорида. На наружный конец катетера накладывают зажим. В качестве оперативного доступа чаще всего используют вертикальный разрез Кейа длиной 10-12 см по средней линии живота от лобка по направлению к пупку. Рассекают белую линию живота, промежуток между прямыми и пирамидальными мышцами разделяют тупым путем. Расположенную под мышцами поперечную фасцию рассекают до уровня симфиза и вскрывают предпузырное пространство. Тупфером отодвигают к верхушке мочевого пузыря жировую клетчатку с переходной складкой брюшины. На передневерхнюю стенку мочевого пузыря, не прокалывая слизистую оболочку, накладывают две держалки. Держалки слегка подтягивают и между ними вскрывают стенку пузыря лезвием скальпеля. При этом сначала рассекают мышечный слой, а затем - слизистую оболочку. В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают из мочевого пузыря жидкость. Полость осматривают и производят необходимую процедуру. Если нет необходимости оставлять дренажную трубку, на рану мочевого пузыря в 2 ряда накладывают узловые кетгутовые швы, не захватывая в них слизистую оболочку, и послойно зашивают рану брюшной стенки. В нижний угол раны вводят резиновую полоску. Для обеспечения оттока мочи в верхний угол раны мочевого пузыря укладывают дренажную трубку, вокруг нее стенку зашивают узловыми швами в 2 ряда. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо до дренажа и тампонов.

Цистостомия.

Бывает временная и постоянная. Показания: травматические разрывы мочеиспускательного канала, повреждение передней стенки мочевого пузыря. Обнажение и вскрытие мочевого пузыря производят, как при цистотомии. Во вскрытый мочевой пузырь вводят спец. катетер диаметром 1,5 см. на боковой стенке такой трубки ближе к ее концу вырезают дополнительные овальные отверстия для предупреждения закупорки основного отверстия. Разрез стенки пузыря вокруг трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами. Отверстие в стенке пузыря, где выходит дренаж, должно находится ближе к вершине пузыря, но не у самой брюшной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны. Накладывают послойные швы на рану. После извлечения трубки свищ самопроизвольно закрывается.

Ушивание ран.

Положение больного лежа на спине. Доступ продольный или поперечный надлонный. Если раны располагаются на передней и боковой стенках, они легкодоступны и ушиваются двухэтажными кетгутовыми швами. Труднодоступные раны в области дна и шейки мочевого пузыря ушивают погружным швом со стороны его полости. К раневому отверстию снаружи подводят дренажи. Концы дренажей в зависимости от локализации или расположения мочевой инфильтрации выводят через надлобковую рану на промежность предзаднепроходным разрезом по Куприянову, а через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру или через седалищно-прямокишечную ямку. Отведение мочи из пузыря осуществляется с помощью дренажной трубки, выведенной через надлобковый свищ. После введения в околопузырное пространство дренажных трубок операционную рану зашивают послойно хромированным кетгутом. На кожу накладывают шелковые швы. При внутрибрюшинной разрыве пузыря производят нижнюю срединную лапаротомию. Находят повреждение мочевого пузыря и ушивают его одно-или двурядными кетгутовыми швами с захватом в шов листка брюшины.