266. Топографическая анатомия мочеточников.

Мочеточники располагаются в подбрюшинном пространстве на боковой стенке таза. Медиально от мочеточников лежит прямая кишка, латерально — нервные стволы и сосуды таза. Конвергируя в медиальном направлении к дну мочевого пузыря, мочеточник перекрещивает запирательный сосудисто-нервный пучок и начало пупочной артерии → изгиб кпереди и кнутри и лежит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой прямой кишки → пересекает под прямым углом семявыносящий проток, располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных пузырьков.

При впадении в мочевой пузырь мочеточник косо пронизывает его стенку сверху вниз и снаружи внутрь (внутристеночная часть мочеточника). Околопузырная часть мочеточника непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря является самым узким его отделом. Мочеточники окружены клетчаткой и собственным фасциальным футляром.

Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из средней прямокишечной артерии, нижней мочепузырной. Венозная кровь оттекает в яичниковую и внутреннюю подвздошную вены. Отток лимфы происходит в подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация. Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений.

Половые отличия. Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются под брюшиной и окружены парауретральной клетчаткой, имеют свой собственный фасциальный футляр. В полости малого таза мочеточники сначала лежат на боковой стенке таза, на передней поверхности внутренней подвздошной артерии, кпереди от маточной артерии → в толще основания широких связок матки; здесь мочеточник пересекает еще раз маточную артерию, располагаясь под ней → на небольшом протяжении прилежат к передней стенке влагалища и под острым углом впадают в мочевой пузырь.

267. Топографическая анатомия прямой кишки.

Прямая кишка — конечный отдел толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку, т. е. месту, где сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку. Длина прямой кишки не превышает 15 см. Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. Прямая кишка покрыта брюшиной в верхней части со всех сторон, ниже — спереди и с боков, а на уровне IV крестцового позвонка (и частично V) — только спереди. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию (капсула Амюсса). На уровне диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна мышцы поднимающей задний проход. С обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седалищно- прямокишечные ямки.

Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует изгиб соответственно кривизне крестца сначала в направлении спереди назад— крестцовый изгиб, затем сзади наперед — промежностный изгиб. Последний соответствует положению третьего прямокишечного жома. На том же уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости вправо.

В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Надампулярную часть прямой кишки вместе с конечным отделом сигмовидной кишки обозначается как ректосигмоидный отдел толстой кишки. Иногда надампулярная часть прямой кишки имеет брыжейку. Промежностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходным каналом.

Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается, состоящей из поперечно-полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение — третий (непроизвольный) сфинктер (мышца Гепнера).

Кровоснабжение. Нижняя брыжеечная артерия → верхняя прямокишечная артерия. Внутренние подвздошные сосуды → средняя прямокишечная артерия и запирательные сосуды. Внутренняя половая артерия → нижняя прямокишечная артерия.

Иннервация. Нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Отток лимфы

1. От надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии

2. От среднего отдела прямой кишки — к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам

3. От нижнего отдела — к паховым лимфатическим узлам.

Кроме того, лимфатические сосуды связывают между собой лимфатические узлы, расположенные в висцеральной околопрямокишечной клетчатке. Отсюда возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки.

Половые различия. В женском малом тазу кпереди от прямой кишки располагаются матка и влагалище. В брюшинном этаже малого таза между прямой кишкой и маткой находится самый низкий участок полости таза — прямокишечно-маточное углубление, где располагаются, как правило, петли тонкой кишки. В подбрюшинном этаже прямая кишка спереди прилежит к влагалищу. Брюшинно-промежностный апоневроз у женщин представлен тонкой, местами рыхлой пластинкой, разделяющей прямую кишку и влагалище и прикрепляющейся своими латеральными отделами на уровне крестцово-подвздошных сочленений. Лимфатические сосуды прямой кишки у женщин образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища. Местом этих связей являются прямокишечно-влагалищная перегородка, регионарные подвздошные лимфатические узлы.