232.Понятие о пересадке печени.

Показания. Заболевания с очень тяжёлым прогнозом: первичные опухоли печени и печёночных протоков, врождённая атрезия жёлчных путей, конечные стадии цирроза, эхинококкоза, альвеококкоза, острый некроз печени цри вирусном гепатите, медикаментозном или токсическом поражении печени.

Противопоказания (относительные): Пожилой возраст (60-70 лет, в зависимости от центра трансплантологии). Тромбоз воротной вены. Холангиокарцинома. Стойкая легочная гипертензия. Хронический гепатит В. Печеночно-клеточный рак.

Противопоказания (абсолютные): вирусный гепатит в активной форме, туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования других органов; тяжелые сопутствующие системные заболевания; сепсис, не поддающийся терапии; острый респираторный дистресс-синдром; тяжелая необратимая легочная гипертензия; диффузное поражение коронарных артерий (хирургическое лечение или ангио-пластика невыполнимы); застойная сердечная недостаточность.

Виды операций

1. трансплантация частей печени - уменьшенной – reduced size или разделённой печени (каждая из долей донорского органа пересаживается разным реципиентам, т.н. сплит-трансплантация), трансплантация печени от живого родственного донора, когда кровный родственник больного отдаёт ему часть своей печени,

2. ортотопическая трансплантация печени – пересадка донорской печени на место удалённой печени реципиента,

3. гетеротопическая трансплантация добавочной печени – в этом случае донорская ткань печени пересаживается реципиенту и при этом сохраняется его собственная печень.

Хирургическую операцию по пересадке печени можно условно разделить на три основных периода или этапа:

1) гепатэктомия — удаление собственной (пораженной) печени реципиента;

2) беспеченочный период (БП);

3) имплантация донорской печени.

В процессе гепатэктомии производится рассечение связочного аппарата печени, т. е. мобилизация органа и препарирование сосудов, осуществляющих кровообращение печени. Гепатэктомия заканчивается пересечением правой и левой печеночных артерий, общего желчного протока, воротной вены и нижней полой вены (НПВ) под диафрагмой (выше почечных вен) и под печенью, после чего печень удаляется из брюшной полости.

С целью сохранения адекватного притока крови к правым отделам сердца на время беспеченочного периода у взрослых реципиентов осуществляется вено-венозное шунтирование из правой подвздошной вены и из воротной вены в правую подмышечную. Кровоток по шунтирующим магистралям осуществляется с помощью специального электромагнитного центробежного насоса. Продолжительность БП зависит от сложности оперативного вмешательства, состояния системы свертывания крови реципиента, условий и техники наложения сосудистых анастомозов и составляет в среднем от 1 до 3 ч. В это время осуществляют мониторирование и коррекцию показателей свертывания крови, электролитного баланса, особенно кальция.

После тщательной остановки кровотечения на раневой поверхности ложа удаленной печени начинается имплантация печени донора в позицию удаленной печени реципиента. При этом интра-печеночный отрезок НПВ донорского органа замещает дефект НПВ реципиента, остающийся после гепатэктомии. Восстанавливается непрерывность воротной вены путем анастомозирования конец в конец, после чего возобновляется портальный кровоток, что соответствует окончанию БП.

Трансплантация печени заканчивается одним из вариантов восстановления артериального кровотока и желчеотведения. При восстановлении артериального кровотока обычно формируют анастомоз между общей печеночной артерий реципиента в области отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии и общей печеночной артерией трансплантата. Выбор других вариантов реконструкции артериального кровоснабжения трансплантата определяется возможностью наложения максимально широкого артериального анастомоза. Реконструкция желчеотведения является заключительным этапом ОТП. В большинстве случаев накладывается холедохо-холедохоанастомоз конец в конец на Т-образном дренаже.

При трансплантации печени используют в осношом три способа её сохранения.

• Промывание печени через воротную (или верхнюю брыжеечную) вену, а затем и через печёночную артерию охлаждённым перфузионным раствором.

• Поддержание тканевого дыхания с помощью массажа сердца и ИВЛ или с помощью экстракорпорального кровообращения, обычно при гипотермии.

• Сочетание медленной перфузии, гипотермии и гипербарии.

Экстирпация печени у донора для пересадки усложняется необходимостью тщательной перевязки мелких сосудов, для того чтобы избежать кровотечения после трансплантации.