230. Билиодигестивные анастомозы.

Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:

1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха).

2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы.

Виды билиодигестивных анастомозов:

• Холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.

Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.

1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.

2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси

3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.

4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.

Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.

• Гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

• Холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:

1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов

2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов

3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)

• Холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10—15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой.

231. Операции при атрезиях желчных протоков.

Портоеюностомия (процедура Касаи)

В настоящее время формирование портоэнтероанастомоза на изолированной петле по Ру возможно двумя способами: 1) традиционная операция Касаи (транскостальный доступ); 2) лапароскопическая операция Касаи.

Обезболевание: Эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов.

Операционный доступ: косой разрез передней брюшной стенки в правом подреберье или верхняя срединная лапаротомия.

После вскрытия брюшной полости берут биопсию печени с каждой доли для срочной гистологии в целях исключения или подтверждения внутрипеченочной атрезии желчных протоков и врожденного гепатита. Если недостаточно осмотра, производят ревизию наружных желчных протоков, вводя раствор новокаина, подкрашенного метиленовым синим. По распространению раствора определяют протяженность и наличие просвета протоков. В этих случаях целесообразно выполнение холангиографии (введение подогретого кардиотраста) путем пункции тонкой иглой желчного пузыря. В зависимости от характера порока, который установлен оперативными методами исследования, определяют объем оперативной коррекции.

1. Если наружные желчные протоки нормально развиты во всех отделах и имеется только желчестаз за счет сгущения желчи вплоть до образования «пробок», следует все же исключить путем гистологического исследования внутрипеченочную форму атрезии. Если и внутрипеченочные протоки не изменены, то производят промывание протоков теплым солевым раствором, которое можно повторять и в послеоперационный период через микродренаж, введенный в желчные пути.

2. При наличии атрезии только дистального отдела общего желчного протока возникают условия для создания оттока желчи путем наложения холедоходуоденоанастомоза.

Расширенный слепой конец желчного протока выше места атрезии выделяют на протяжении 1—2 см. Первый ряд швов накладывают атравматическим материалом. Отдельными серо-серозными швами прикрывают линию анастомоза. При ограниченной подвижности двенадцатиперстной кишки и невозможности использовать ее для анастомоза создают холедохоеюноанастомоз. Петлю тощей кишки на расстоянии 30—40 см от связки Трейтца проводят через бессосудистую зону брыжейки поперечной ободочной кишки к желчному протоку выше места атрезии.

На уровне атрезии желчный проток пересекают и мобилизуют в сторону ворот печени на протяжении 1,5—2 см. Под выделенный участок желчного протока подводят петлю тощей кишки и фиксируют 2-4 серосерозными швами. Рассекают стенки протока и кишки с таким расчетом, чтобы диаметр образованного соустья был максимальным, и формируют анастомоз. Линию швов перитонизируют отдельными серо-серозными швами, погружая желчный проток в стенку кишки.