28. Сосудисто-нервные пучки нижней конечности: состав, источники их формирования, синтопия элементов, ветви, анастомозы.

Топография сосудисто-нервных образований области.

• Надгрушевидное отверстие: (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Проекция. В→ А → внизу и кнаружи нерв.

• Подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхнем близнецовой мышцей): в подъягодичное пространство выходят седалищный нерв, нижний ягодичный и половой сосудисто-нервные пучки. Наиболее латерально располагается n. Ischiadicus. Медиально от седалищного нерва идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии.

В подгрушевидном отверстии нижний ягодичный пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. Половой сосудисто-нервный пучок (а. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. N. pudendus в нём располагается книзу и медиально от сосудов

Сосудисто-нервные образования бедренного треугольника. Бедренные сосуды, а. et v. femoralis, входят в бедренный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины паховой связки. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви. На уровне hiatus saphenus артерия прикрыта спереди серповидным краем подкожной щели. V. femoralis лежит медиально от артерии, под решётчатой фасцией → книзу вена постепенно перемещается на заднюю поверхность артерии.

Глубокая артерия бедра. a. profunda femoris отходит обычно от задненаружной, реже - от задней или задневнутренней полуокружности бедренной артерии на расстоянии 1-6 см от паховой связки. Одноимённая вена всегда находится кнутри от глубокой артерии бедра. Две главные ветви глубокой артерии бедра - медиальная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris medialis, и латеральная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris lateralis, отходят от неё в самом начале, у места отхождения глубокой артерии от бедренной. Бедренный нерв в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосудов. Бедренные сосуды сопровождает лишь одна, самая длинная ветвь бедренного нерва - n. saphenus.

Топография сосудисто-нервных образований.

Сразу под fascia poplitea, почти точно посередине области, сверху вниз идёт большеберцовый нерв n. tibialis. Латерально от n. tibialis идёт общий малоберцовый нерв, n. fibularis communis, который примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия m. biceps femoris. Подколенная вена, v. poplitea, лежит медиальнее и глубже n. tibialis. Подколенная артерия, a. poplitea, располагается ещё глубже и медиальнее, ближе всего к бедренной кости. Запомнить их расположение по отношению друг к другу легче с помощью мнемонического приёма (НЕрв, Вена, Артерия - НЕВА).

В подколенной ямке a. poplitea отдаёт мышечные ветви, а также пять коленных артерий. Верхние коленные артерии, латеральная и медиальная, начинаются выше суставной щели. Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы, обычно на 3-4 см дистальнее верхних коленных артерий. Все артерии, кроме средней, в передней области коленного сустава обр глубокую и поверхностную артериальные сети.

Сосудисто-нервные пучки подошвы. Медиальная и латеральная подошвенные артерии образуются в результате разделения задней большеберцовой артерии в медиальном лодыжковом канале. На одноимённые ветви делится и n. tibialis.

Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a., v., n.plantaresmediales, проходят в медиальной межмышечной перегородке и отдают ветви к мышцам как медиального, так и среднего фасциального ложа. Поверхностная ветвь артерии разветвляется на медиальной стороне I пальца и медиальном крае подошвы. Глубокая ветвь отдаёт ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией, a. metatarsalis plantaris I (из латеральной подошвенной). Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы и отдаёт nn. digitales plantares propriae к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальца.

Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, более крупная, чем медиальная, из пяточного канала идёт дугообразно между коротким сгибателем пальцев и m. quadratus plantae вместе с одноимёнными венами и нервами. В области плюсны этот пучок расположен в латеральной межмышечной перегородке. На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную между межкостной подошвенной фасцией и косой головкой мышцы, приводящей большой палец. В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной артерией от a. dorsalis pedis. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, aa. metatarsales plantares. Каждая из них отдаёт прободающие ветви, rr. perforantes, проходящие через межкостные мышцы на тыл стопы, где они анастомозируют с тыльными плюсневыми артериями. Отдав прободающие и мышечные ветви, дистально подошвенные плюсневые артерии продолжаются в общие пальцевые артерии, aa. digitales plantares communes. Последние делятся на собственные пальцевые артерии, aa. digitales plantares propriae. Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, на всём протяжении лежит рядом с латеральной подошвенной артерией. Он иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Кожными ветвями являются nn. digitales plantares propriae, идущие к коже V и латеральной стороны IV пальца.