222.Операции при мегаколон и болезни Гиршпрунга.

Болезнь Гиршпрунга характеризуется расширением и удлинением части или всей ободочной кишки, ниже расширения имеется зона сужения.

СПОСОБ СВЕНСОНА-ХИАТТА-ГРЕКОВА .

I этап. Доступ: параректальным разрезом слева от симфиза и несколько выше пупка. Дистальная граница резекции на 1-2 см от перехода. Проксимальную границу резекции устанавливают по наличию хорошо выраженной перистальтики в сегменте сигмовидной кишки, который должен быть низведён в заднепроходный канал. От этого уровня выполняют мобилизацию сигмовидной и прямой кишок в дистальном направлении до уровня внутреннего сфинктера прямой кишки, не доходя 2 - 2,5 см до заднепроходного отверстия, чтобы сохранить наружный сфинктер.

II этап (тазово-промежностный). Произзодят пальцевое расширение заднего прохода, после чего через него в кишку вводят окончатый зажим, которым захватывают стенку мобилизованной сигмовиднои ободочной кишки со стороны слизистой оболочки и выворачивают наружу через расширенный задний проход весь мобилизованный участок. Вывернутый наружу мобилизованный участок кишки имеет вид выпавшего инвагината, состоящего из двух цилиндров: наружный (прямая кишка) и внутренний (сигмовидная ободочная сишка).

Отступя 1,5—2 см от слизисто-кожной складки пересекают переднюю полуокружность прямой кишки до сигмовидной ободочной и сшивают узловыми шелковыми швами слизистую и мышечную оболочку прямой кишки с серозной и мышечной оболочками сигмовиднои ободочной кишки. То же самое производят и на задней полуокружности.

На 1 см дистальнее пересекают всю сигмовидную ободочную кишку → сшивают слизистые оболочки прямой и сигмовиднои ободочной кишки.

Сигмоаноректальный анатомоз вправляют в заднепроходное отверстие.

Через незакрытую лапаротомную ранy выполняют туалет полости малого таза (повторное промывание антисептиками) с тщательным гемостазом. Тщательно восстанавливают целость тазовой брюшины непрерывным кетгутом с фиксацией ее швами вокруг низведенной сигмовиднои ободочной кишки и ее брыжейки. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо.

СПОСОБ ДУАМЕЛЯ-БАИРОВА.

Суть этой операции состоит в том, что мобилизуется только задняя стенка прямой кишки, прямая кишка рассекается на уровне входа в малый таз. Мобилизованную толстую кишку после резекции аганглионарного участка, протягивая позади прямой кишки, низводят через полукруглое отверстие, сделанное на задней стенке прямой кишки. После раздавливания и некроза шпоры образованного таким путем заднепроходного отверстия с двумя просветами получают анальное отверстие, передняя стенка которого образована стенкой прямой кишки, способной обеспечить позывы к дефекации, а задняя стенка —за счет стенки толстой кишки, которая обеспечивает мобильность. Единственным ее недостатком является то, что в закрытом кармане прямой кишки временами скапливается кал, поэтому карман этот должен быть как можно меньше.

Техника проведения операции такова: больного укладывают на спину, ноги подтягивают, производят нижнюю срединную или нижнюю левостороннюю парамедиальную лапаротомию. После резекции аганглионарного отрезка кишки оставшуюся культю прямой кишки ушивают двухрядным швом как можно глубже в малом тазу. Заднюю стенку культи прямой кишки указательным пальцем правой руки тупо отделяют от передней поверхности крестцовой и копчиковой кости, вплоть до наружного сфинктера заднего прохода. После этого со стороны промежности задняя половина окружности заднепроходного отверстия. Через это отверстие низводится с помощью щипцов мобилизованная до того проксимальная культя толстой кишки. Заднюю половину окружности культи сшивают узловатыми швами с нижним краем раны заднепроходного отверстия. На переднюю стенку низведенной кишки и на заднюю стенку культи прямой кишки накладывается два зажима Кохера → некротизируют ее и формируется ампула.