214. Топографическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea), располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями. Он подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. В пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость.

Проекции. Пузырь и протоки проецируются в собственно над­чревной области. Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IX—X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей верши­ну правой подмышечной ямки с пупком.

Синтопия. Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края пе­чени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева — с пилорическим отделом же­лудка.

Брюшина чаше всего покрывает дно пузыря на всем протяже­нии, тело и шейку — с трех сторон (мезоперитонеальное положе­ние). Реже встречается интраперитонеально расположенный пу­зырь с собственной брыжейкой. Возможно и экстраперитонеальное положение желч­ного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело располагается глубоко в щели между долями — внутрипеченочным.

Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подхо­дит к шейке пузыря спереди от пузырного протока. В качестве внутреннего ори­ентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Калб: его двумя боковыми сторонами являют­ся пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника является правая печеночная ветвь. В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока.

К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки.

Передние ветви левого протока собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а задние — из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.

Общий желчных проток содержит несколько частей: 

• pars supraduodenalis – в свободном крае печеночно-12п связки;

• pars retroduodenalis – забрюшинно, позади горизонтальной части 12пк;

• pars pancreatica, - в толще головке поджелудочной железы

• pars intramuralis – в стенке нисходящего отдела 12пк, ему соответствует продольная складка слизистой оболочки.

Общий желчный проток открывается совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major, фатеров сосочек). Протоки, чаще всего, сливаются и образуют печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica). Чаще всего, большой сосочек располагается на уровне средней или нижней трети нисходящей части 12-перстной кишки, редко — в верхней трети ее.

Кровоснабжение. Общий печеночный проток и наддвенадцатиперстную часть общего желчного протока кровоснабжают ветви собственной и правой печеночных артерий. Ретродуоденальную и панкреатическую части кровоснабжают ветви задней верхней панкреатодуоденальной артерии. Иннервируются внепеченочные желчные пути ветвями блуждающего нерва, чревного и печеночного сплетений.