191. Топографо-анатомические предпосылки образования грыж живота.

• Белой линии живота. В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и между ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная клетчатка и возникают ложные грыжи, или предбрюшинные жировики, lipoma preperitonealis. В дальнейшем через возникшие щели выпячивается и брюшина, появляются грыжи белой линии, hernia lineae albae. Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая. Наибольшему растяжению белая линия подвержена на уровне пупка.

• Пупочных грыж. В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является «слабым местом» - образование пупочных грыж.

• Косой паховой грыжи. Грыжевой мешок входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо (латеральная паховая ямка) → выходит через поверхностное паховое кольцо. Располагается внутри семенного канатика. Может спускаться у мужчин в мошонку, у женщин — в клетчатку больших половых губ. Растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца.

• Прямой паховой грыжи. Грыжевой мешок выпячивается в области медиальной паховой ямки → выходит через поверхностное кольцо. Располагается вне семенного канатика. Не спускается в мошонку. Растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию).

Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой грыже первопричиной выпячивания патологического является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.

192. Хирургическая анатомия грыж живота: пупочных, косых, прямых паховых, скользящих, врожденных.

Грыжей передней брюшной стенки (hernia abdominalis), или наружной грыжей живота, называют выхождение внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные отверстия в мышечно-апоневротическом слое или через отверстие в этом же слое, образовавшееся в результате операции или травмы.

Элементы грыжи:

• Грыжевыми воротами называют слабое место в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевой мешок.

• Грыжевым мешком называют выпячивание париетальной брюшины, проникающее через грыжевые ворота под кожу. В грыжевом мешке различают дно, тело и шейку.

• Грыжевым содержимым могут быть кишечные петли, сальник и другие органы.

Классификация грыж:

• Пупочные грыжи. Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В этих случаях внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путём. При косых пупочных грыжах грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца и грыжевой мешок по мере увеличения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота образуя так называемый пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, тонкая и толстая кишки.

• Косые паховые грыжи: грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией (fascia spermatica externa), Косая паховая грыжа у мужчин может спускаться в мошонку, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе прохождения через паховый канал грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала). Выходные ворота находятся в области латеральной паховой ямки (fossa inguinalis lateralis). Грыжевой мешок лежит параллельно паховой связке, имеет косое направление по ходу пахового канала и находится кнаружи от нижней надчревной артерии (a. Epigastrica inferior). Грыжевой мешок покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка.

• Прямые паховые грыжи: выхождение внутренних органов в грыжевом мешке, покрытом поперечной фасцией, происходит через медиальную паховую ямку (fossa inguinalis medialis) в паховый канал вне семенного канатика. Прямая паховая грыжа проходит наружу через грыжевые ворота треугольной формы, которые сверху ограничены слабым нижним краем внутренней косой мышцы и высокорасположенной слаборазвитой сухожильно-апоневротической частью поперечной мышцы, с медиальной стороны — наружным краем влагалища прямой мышцы, верхним краем гребня лобковой кости, покрытой гребенчатой связкой (lig. Pectinate, связка Купера) и верхним краем глубокого отдела паховой связки; с латеральной стороны — краем расширенного глубокого кольца пахового канала. Грыжевой мешок проходит практически перпендикулярно паховой связке, имеет прямое направление, образуя наружное выпячивание в собственно лобковой области, и лежит кнутри от нижней надчревной артерии (a. Epigastrica inferior). Грыжевой мешок не спускается в мошонку и не покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка.

• Скользящие грыжи. Грыжевой мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытой брюшиной (например, мочевой пузырь, слепая и восходящая ободочная кишки). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может обратно войти в брюшную полость.

• Врожденные грыжи могут быть паховыми, пупочными, диафрагмальными. Паховые грыжи формируются при незаращении влагалищного отростка брюшины.