178. Понятие о трансплевральной резекции пищевода, о современных способах эзофагопластики.

Экстирпация грудного отдела пищевода при раке (операция Добромыслова-Торека).

Доступ — трансплевральная переднебоковая торактомия. После торакотомии перевязывают и пересекают непарную вену, рассекают медиастинальную плевру и выделяют весь грудной отдел пищевода из средостения. Затем пересекают пищевод ближе к кардии, прошивают сшивающим аппаратом или обвивным кетгутовым швом через все слои пищевода, накладывают кисетный шов на мышечную оболочку пищевода, в который погружают первый ряд швов. Пересекают пищевод в верхнегрудной части, удаляют пищевод. Плевральную полость зашивают с оставлением дренажа в восьмом межреберье, больного укладывают на спину с запрокинутой назад и вправо головой, производят шейную медиастинотомию, выделяют шейный отдел пищевода и извлекают культю из грудной полости. На уровне I-II ребра рассекают в поперечном направлении кожу и подкожную клетчатку, тупым путем создают тоннель, протягивают через тоннель культю пищевода и формируют эзофагостому. Затем накладывают гастростому.

Виды эзофагопластики:

1. Кожная эзофагопластика. В настоящее время кожная эзофагопластика не имеет широкого применения; используется для создания кожных надставок, если не удается дотянуть кишку до нужного уровня пищевода на шее при тонко- или толстокишечной эзофагопластике.

2. Тонкокишечная эзофагопластика. Из начального отдела тонкой кишки создают трансплантат путём пересечения 4-5 кишечных артерий ниже сосудистой аркады с сохранением прямых сосудов. Слепой конец мобилизованной тошей кишки проводят впереди поперечной ободочной кишки и располагают в специально сделанном подкожном туннеле впереди грудины. При этом отводящий конец тощей кишки вшивают в желудок. В верхний конец тощей кишки, лежащей под кожей, вставляют зонд для питания. В последующем обнажают и пересекают шейный отдел пищевода. Его дистальный конец ушивают и погружают, а ротовой сшивают с верхним концом мобилизованной кишки.

Операция наложения искусственного антеторакального пищевода по Ру-Герцену. П.А. Герцен модифицировал технику Ру, разделив операцию на три этапа.

• На первом этапе производят мобилизацию кишки по способу Ру. Приводящий конец тощей кишки вшивают в отводящую часть мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводят через отверстие, сделанное в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связке. Под кожей груди создают туннель до середины шеи и в него проводят мобилизованную кишку.

• На втором этапе выделяют и пересекают мобилизованную кишку. Дистальный конец образованного трансплантата вшивают в желудок.

• На третьем этапе разрезом на шее выделяют и пересекают пищевод, дистальный конец которого зашивают наглухо и погружают, а ротовой конец сшивают с подведённой кишкой.

Модификация Юдина:

• Наложение гастростомы через левый параректальный доступ.

• Мобилизация петли тощей кишки, отступив 8-10 см от двенадцатиперстно-тощекишечной связки с углобразным разрезом брыжейки на 1,5—2 см ниже аркад. После пересечения кишки её проксимальный конец вшивают в бок трансплантата.

• Создание подкожного туннеля и проведение в нем до угла нижней челюсти мобилизованной петли тощей кишки. Через 6-15 дней после первого этапа накладывают анастомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом.

3. Толстокишечная эзофагопластика.

Первым эту операцию произвел Келлинг. Автор использовал для пластики поперечную ободочную кишку. Для этого он пересёк поперечную ободочную кишку у селезёночного и и печёночного углов, проксимальный конец трансплантата зашил наглухо, а дистальный анастомозировал с передней стенкой желудка на уровне его дна. Непрерывность толстой кишки была восстановлена анастомозом по типу конец в конец. Проксимальный конец мобилизованной поперечной ободочной кишки был перемещён под кожу передней поверхности грудной клетки слева от грудины до уровня сосков, где просвет кишки был вскрыт и сформирован толстокишечный свищ. Питание проводили с помощью гастростомы по Кадеру. Через 25 дней был сформирован пищеводный свищ на шее и оба свища соединены с помощью кожной трубки.

Лорта-Жакоб: Толстокишечный трансплантат проводили через заднее средостение на шею, где соединяли с пищеводом. Дистальный конец трансплантата соединяли с тощей кишкой.

Монтенегро и Гута: включение в трансплантат поперечной ободочной кишки с небольшими участками восходящей и нисходящей кишок (трофику осуществляет левая ободочная артерия). Слепую кишку сшивают с нисходящей или сигмовидной кишкой анастомозом по типу конец в конец. Кишечный трансплантат проводят внутриплеврально на шею, где приводящий конец соединяют с ротовым отделом пищевода, а отводящий в брюшной полости вшивают в стенку желудка.

Шалимов. Операцию начинают с мобилизации илеоцекального угла вместе с восходящей, поперечной ободочной кишками и частью нисходящей кишки. При выкраивании трансплантата толстую кишку пересекают на границе слепой и восходящей кишок с пересечением восходящей ветви подвздошно-ободочной артерии. Нисходящую кишку пересекают тотчас же ниже развилки ствола левой ободочной артерпи. При формировании трансплантата последовательно пересекают восходящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, правую и среднюю ободочные артерии и вены. Питание трансплантата происходит за счёт левой ободочной артерии, при этом полностью сохраняются одноимённая вена и дуга Риолана. Непрерывность толстой кишки восстанавливают, накладывая анастомоз между слепой и нисходящей кишками по типу конец в конец. Для лучшего функционирования трансплантата его проводят позади желудка через окно в малом сальнике и помещают в загрудинном туннеле изоперистальтически. Дистальный конец трансплантата анастомозируют с передней стенкой тела желудка. Ротовой конец трансплантата соединяют с пищеводом (или глоткой) Г-образным анастомозом или по типу конец в конец.