172. Шов сердца и перикарда.

Положение больного: на спине, ножной конец операционного стола слегка опущен.

Обезболивание. Интратрахеальный наркоз, местная анестезия.

Сначала проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза направляют горизонтально по четвертому межреберью до передней подмышечной линии. Вскрывают полость плевры по четвертому межреберью и пересекают хрящ IV ребра, а при недостаточной податливости грудной стенки еще III или V реберный хрящ.

Рану перикарда расширяют ножницами до 8-10 см; при ранениях задней стенки сердца рекомендуется рассекать перикард по ходу длинной оси сердца на 1 см кпереди от диафрагмального нерва. При рассечении перикарда быстрым движением закрывают рану сердца указательным пальцем и этим останавливают опасное кровотечение. Края разреза перикарда захватывают кровоостанавливающими зажимами и осторожно подтягивают их кпереди, чем достигается некоторая фиксация.

Рану ушивают узловыми шелковыми швами с промежутками в 0,5 см с таким расчетом, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы.

• При выраженном кровотечении целесообразно на рану наложить 1—2 П-образных шва, которые позволяют уменьшить кровотечение. После этого рану надо ушить отдельными узловыми или непрерывным швами. При зашивании больших рваных ран сердца целесообразно наложить широкий круговой кисетный или П-образный шов. При ушивании ран тонкостенных предсердий предпочтение следует отдавать кисетному шву, обладающему хорошей герметичностью. При этом рану предсердия предварительно захватывают в складку мягким окончатым или треугольным зажимом. При ранении ушка сердца на его основание накладывают круговую лигатуру.

• При ранах желудочка швы должны захватывать всю толщу миокарда, но не проникать в полость сердца, потому что это может привести к образованию тромбов. Рану желудочка ушивают отдельными узловыми швами, которые завязывают по мере их наложения. Вблизи крупных ветвей коронарных артерий следует накладывать П-образные швы, проводя нити под стенкой артерии. Если не удается избежать прорезывания швов, целесообразно наложить П-образные швы, которые можно укрепить прокладками из фасции, перикарда, мышцы, синтетической ткани (капрона, тефлона).

• При повреждении коронарной артерии или ее крупных ветвей их концы перевязывают и формируют обходной аортокоронарный шунт. В качестве протеза чаще всего используют аутовену.

После ушивания раны сердца перикардиальную полость освобождают от сгустков крови; разрез перикарда ушивают редкими кетгутовыми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно.

173. Принципы операций при врожденных и приобретенных пороках сердца и крупных сосудов.

Классификация операций при пороках ССС:

I. Операции на присердечных кровеносных сосудах.

А. Операции при открытом артериальном протоке: Перевязка артериального протока. Рассечение и ушивание концов артериального протока. Резекция и ушивание концов артериального протока.

Б. Операции при коарктации аорты: Резекция с анастомозом конец в конец. Резекция и протезирование аорты. Истмопластика. Обходное шунтирование аорты.

В. Межсосудистые анастомозы при тетраде Фалло.

Г. Операции при транспозиции сосудов.

II. Операции на внутрисердечной перегородке.

А. Операции при дефектах межпредсердной перегородки в виде ушивания или пластики дефекта.

Б. Операции при дефектах межжелудочковой перегородки в виде ушивания или пластики дефекта.

III. Операции на клапанах сердца.

A. Комиссуротомии и вальвулотомии при стенозах клапанов: митрального, трикуспидального, клапанов аорты и легочного ствола.

Б. Протезирование клапанов.

B. Пластика створок клапанов.

Принципы обеспечения операций на сердце и крупных сосудах:

1. Кардиохирургические операции могут производится на работающем сердце и на остановленном («сухом») сердце. Операции на остановленном сердце кроме основных принципов проведения анестезии предусматривают: проведение защиты жизненно-важных органов от ишемии в условиях прекращения деятельности сердца; проведение защиты миокарда от ишемии, поскольку прекращается коронарный кровоток.

2. Методы защиты жизненно-важных органов от ишемии: искусственное кровообращение; общая гипотермия; комбинация двух вышеперечисленных методов

• Искусственное кровообращение. Осуществляется с помощью специальных аппаратов искусственного кровообращения (аппарат Сердце-Легкие). Аппарат выполняет две основные функции: насосную и газообмен. Структура аппарата: насос (в основном непульсирующий поток, но началась активная разработка использования пульсирующего потока); резервуары для крови; оксигенаторы (мембранные или пузырьковые – в настоящее время только одноразовые, позволяющие свести к минимуму гемолиз); трубки-магистрали из полихлорвинила.

• Безопасное время ИК: 2-3 часа;

• Стандартное подключение АИК: восходящая аорта и полые вены.

• Гипотермия (полная остановка кровообращения в условиях охлаждения). Время безопасной остановки кровообращения при t=26-30С^о – 6-8 минут (умеренная гипотермия), приt=22 C^o– 30-40 минут и при t=15-18C^o– 1 час (углубленная гипотермия). Виды: перфузионная (охлаждение крови в АИК) и бесперфузионная (наружное охлаждение) наиболее эффективна;

5. Современный метод защиты миокарда - комбинированная холодовая кардиоплегия. Принцип – остановка сердца + гипотермия + кардиопротекция;

Включает три направления:

• перфузию в коронарные артерии электролитных кристаллоидных растворов, содержащих повышенные концентрации калия и магния, пониженные кальция и натрия (электролитная остановка сердца);

• охлаждение перфузируемого раствора до 4С^о; температура миокарда при этом 7-15С^о

• включение в состав перфузируемого раствора кардиопротекторов (АТФ; антиоксиданты; рибоксин; цитохромы, глюкоза)

• Время безопасной остановки сердца: 2-3 часа.

Перевязка открытого артериального протока. Производят левостороннюю торакотомию по четвёртому межрёберному промежутку, окаймляя сосок снизу и продолжая разрез до лопаточной линии. Под медиастинальную плевру между блуждающих и диафрагмальным нервами вводят новокаин. Проводят продольный разрез медиастинальной плевры длиной 5—6 см позади диафрагмального нерва и приступают к выделению артериального протока. При этом следует избегать повреждения блуждающего нерва и его возвратной ветви. Выделенный проток перевязывают и пересекают.

Закрытая облитерация протока: используют специальные катетеры, которые подводят к протоку со стороны аорты (артериальный катетер) и со стороны лёгочного ствола (венозный катетер). Артериальный катетер несёт закупоривающее проток устройство в виде раскрывающегося металлического зонтика. Это устройство подтягивают из лёгочного ствола другим катетером (венозным) и фиксируют в просвете крючьями раскрытого зонтика.

Операции при коарктации аорты. Выполняют боковую или заднебоковую торакотомию по четвёртому межреберью. Широко рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют аорту выше и ниже коарктации и обходят её резиновыми держалками. Выделяют, перевязывают и пересекают артериальный проток (или связку) У лёгочной артерии культю протока прошивают. Выше и ниже коарктации аорту пережимают зажимами Крэфорда. Наиболее физиологичный метод коррекции коарктации — резекция суженного участка с формированием анастомоза аорты по типу конец в конец. Взрослым при формировании анастомоза атравматичной иглой накладывают непрерывный шов. У детей необходимо учитывать увеличение анастомоза в связи с их ростом. В связи с этим при формировании передней стенки или всего анастомоза используют отдельные узловые или П-образные швы. При сужении аорты на большом протяжении и наличии аневризм приходится прибегать к протезированию аорты синтетическими трансплантатами (оба анастомоза сшивают непрерывным швом, так как диаметр аорты на участке протезирования с возрастом не меняется).

Истмопластика заключается в продольном рассечении аорты в месте сужения и сшивании раны в поперечном направлении (прямая истмопластика) или вшивании в разрез аорты синтетической заплаты (непрямая истмопластика).

Митральный стеноз. Плевральную полость вскрывают переднебоковым разрезом по четвертому межреберью слева (от парастернальной линии до передней подмышечной). Параллельно диафрагмальному нерву на ограниченном протяжении рассекают околосердечную сорочку.

Находят ушко предсердия. Осторожно отделяют ушко, если оно приращено спайками к легочной артерии или желудочку, чтобы можно было наложить зажим на основание. После освобождения ушка на него накладывают кисетный шов, отступя приблизительно на 1 см от основания. Ниже кисетного шва накладывают специальный зажим. Верхушку ушка срезают ножницами. Затем тщательно промывают раствором гепарина полость ушка и пинцетом удаляют из него все сгустки крови вплоть до мельчайших.

Сняв зажим с основания ушка, вводят через образованное в нем отверстие указательный палец в левое предсердие. Во избежание кровотечения, а также разрыва предсердия помощник обжимает палец хирурга стягиванием наложенного кисетного шва. Перед введением указательного пальца в полость предсердия его смягчают раствором гепарина.

Ориентируясь в расположении атриовентрикулярного отверстия, указательный палец с большим или меньшим усилием проводят через суженное отверстие в левый желудочек, стремясь при этом разъединить обе спайки между краями створок клапана (переднелатеральную и заднемедиальную комиссуры). При большой плотности и утолщении краев стенозированного отверстия рекомендуется рассечение их комиссуротомом, надетым на указательный палец. После расширения диаметр атриовентрикулярного отверстия достигает 3,5—4,0 см. Извлекая палец из предсердия, одновременно на основание ушка накладывают эластический зажим. Рану ушка левого предсердия зашивают обвивным шелковым швом. Кисетный шов удаляют. Полость перикарда промывают струей теплого физиологического раствора, рану перикарда зашивают редкими кетгутовыми узловатыми швами. Операционную рану послойно зашивают наглухо. В плевральную полость через прокол грудной стенки вводят резиновую трубку на 24—48 ч. В более поздние сроки при скоплении в плевральной полости жидкости ее удаляют пункцией в шестом или седьмом межреберье.